副突定位單針穿刺椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折

副突定位單針穿刺椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折

呂洋張郡廖少俊劉欽毅

(吉林大學第二醫院骨科醫院脊柱外科，吉林長春130041)

摘要〔〕目的探討副突定位單針穿刺椎體成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的可行性、臨床療效及診斷與治療要點。 方法單針穿刺副突定位椎體成形術治療老年骨質疏松性壓縮性骨折68例，76個病椎，比較患者術前、術后即刻、術后1 w，術后3、6 個月時的視覺模擬評分(VAS)、改良Macnab評分。結果所有患者均順利完成手術，對患者 VAS 評分、改良Macnab評分，術前術后改善明顯(P<0. 05)，術后1 w，1、3個月比較無差異(P>0.05)。有3例病例出現骨水泥滲漏，但沒有臨床癥狀。結論單針穿刺副突定位椎體成形術治療老年骨質疏松性壓縮性骨折通過將穿刺點繼續向外側移位，使穿刺終點更容易接近或越過中線，能夠在單針穿刺下獲得更好的骨水泥彌散，減少手術風險和手術時間，并獲得良好療效，值得臨床推廣應用。

關鍵詞〔〕副突定位；單針穿刺；椎體成形術；老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折

中圖分類號〔〕R68〔

通訊作者：劉欽毅(1969-)，男，副教授，主要從事脊柱脊髓損傷與脊柱疾病微創治療的研究。

第一作者：呂洋(1988-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱疾病微創治療研究。

老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是由于老年人骨量減少、骨脆性增加，從而容易導致椎體骨折的一類老年人常見疾病，由此導致的椎體骨折已嚴重影響老年人生活質量，甚至由于長期臥床而產生各種嚴重并發癥。經皮椎體成形術(PVP) 可迅速緩解疼痛，阻斷其惡性循環，提高患者生存質量，降低死亡率，已成為OVCF的主要治療手段[1～3]。本文采用副突定位單針穿刺椎體成形術治療OVCF觀察臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011～2013年OVCF患者68例，男27例，女 41例，共76個骨折椎體，61 例為單節段椎體，6 例為 2 節段，1 例 3 節段，骨折椎體分布范圍 T11～ L5。年齡 60 ～ 90(平均72.5)歲，術前視覺模擬評分(VAS)7.8±1.3。術前根據疼痛部位，叩擊痛部位進行病椎定位，常規行胸腰段、腰椎正側位X線片及磁共振成像，明確椎體骨折部位，依據 T1、T2信號改變判斷骨折為新鮮或陳舊性骨折。本組病例中，23例合并冠心病，3例合并腦血栓后遺癥，1例合并肺心病，1例合并陳舊性心肌梗死。

1.2手術方法患者均取俯臥位，腹部懸空，通過自身的體重進行骨折復位，必要時輔以手法。給予凱紛術前靜點，在DSA下術前定位，尋找椎弓根影的中下部外側，即副突的影像投影點，在其外側約1.0 cm處標記穿刺點。 0.5% 利多卡因局部麻醉，沿標記點穿刺，穿刺針達到關節突水平，手法探到橫突根部與副突，在副突的外上方即為穿刺點，穿破皮質后在影像下再次確定穿刺點與穿刺角度準確無誤(腰1至腰5的穿刺角度可達到30°～40°。理想的穿刺終點為側位透視穿刺達到椎體的中線水平，并在椎體前 1/3 處，正位可見針尖達到或略越過中線。確認穿刺針位置良好后，去除針芯，安置導針，更換工作通道。調制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，應用20 ml 注射器將稀釋的骨水泥注入注射導管中，并觀察導管中骨水泥的性狀，根據骨質與骨折的情況選擇不同稀稠度的骨水泥注入，讓骨水泥在椎體內很好地彌散，注射過程必須在DSA透視下進行，胸椎骨水泥注入量1.5～4.5 ml，腰椎 3.0～6.0 ml，若發現骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體側方外滲漏則立即停止推注。等待骨水泥完全硬化后(觀察留在配藥盒中的骨水泥)，拔出穿刺針 ，患者術后側臥0.5 h后即可床上翻身活動，同時抗骨質疏松癥藥物治療，行腰背肌功能鍛煉。術后第1天可在腰圍保護下下床活動。術前、術后即刻、術后1 w、3、6個月進行隨訪，對觀察指標進行記錄。疼痛強度評價采用VAS評定，功能障礙情況采用改良Macnab 評分進行評價。

2結果

所有病例行椎體成形術均順利完成，單個椎體手術時間為25～40 min，平均 35 min ；注射骨水泥量為 1.5～6.0 ml，平均 3.6 ml。術后腰部疼痛明顯減輕或消失，術后即刻VAS評分為3.1±0.7，術后1 w為1.8±0.7，術后3個月為1.5±0.6，術后6個月為1.6±0.6，術前術后對比具有統計學意義(P<0.05)，術后1 w以后的結果對比沒有顯著的統計學差異(P>0.05)。術后改良Macnab評定優良率達到97%。所有病例沒有穿刺失敗、感染、肺栓塞發生，有3例出現骨水泥向椎旁及椎體前緣滲漏，但沒有臨床癥狀，未發生骨水泥椎管內滲漏。

3討論

3.1副突定位單針穿刺椎體成形術治療OVCF副突位于上關節突的外下方，較橫突基底部更偏外側，由于副突是骨性突起，有利于在穿刺時通過手感確定副突位置，在副突的外上方與橫突的交界處是理想的穿刺點，這樣較容易達到椎體中部水平，并達到或超過椎體中線。在腰1至腰5的定位點在副突與橫突交界處，在胸10至胸12椎體水平，副突位于橫突的外下方，通過副突定位就更有利于確定穿刺點，能夠更好地到達椎體中部水平線，并達到或略越過椎體中線，這樣就能使骨水泥更好地向雙側彌散。

國內外學者采用單針穿刺與雙側穿刺椎體成形治療OVCF均取得了很好的臨床效果，Song 等〔4〕發現，在椎體壓縮率和后凸角改善上單雙側操作無明顯差別，而單側穿刺似乎能更好地緩解癥狀。Chen 等〔5〕顯示，單側操作具有和雙側相同的止痛效果，而在高度恢復率上較雙側操作更有優勢。Steinmann等〔6〕研究指出雙側與單側穿刺比較均可以有效地恢復壓縮椎體的強度、剛度與椎體高度，但差異無顯著性意義，卻有很好的臨床療效。作者的治療經驗表明，單側穿刺能夠較好地達到椎體中線，并能實現骨水泥的雙側有效彌散，但是仍然有個別病例，單側穿刺后骨水泥只是在單側彌散，這時需要在對側再穿刺注入骨水泥，這樣的病例沒有統計到本組病例中。

3.2椎體成形術治療OVCF的診斷與穿刺注射骨水泥要點

3.2.1診斷要點(1)老年人由于骨質疏松導致骨的質量明顯下降，輕微暴力就可以造成椎體壓縮性骨折，甚至輕微的扭傷或噴嚏都可以造成壓縮性骨折。所以在門診，遇到>70歲的老年人突然出現腰部疼痛、走路或翻身受限的病人要首先考慮到OVCF的可能。(2)在門診的腰痛病例中，有很多老年人在腰椎正側位X線片中可以看到腰椎椎體的楔形改變，但是這種楔形改變不一定是新鮮的椎體壓縮性骨折，只有新鮮的椎體壓縮性骨折才會出現劇烈的疼痛，這樣的病人才是椎體成形的適應證，而陳舊的椎體楔形改變(陳舊的椎體壓縮性骨折)通常只引起輕度的腰背疼痛，甚至無明顯臨床癥狀，不會影響日常生活，不是OVCF的手術指征。(3)OVCF病人的臨床表現通常為劇烈的腰部疼痛，病人常常主訴疼痛部位位于髂嵴水平的腰部后方正中，可向單側或雙側臀部或大腿后側放散，但一般不會出現小腿以下的根性神經癥狀。病人往往翻身困難，翻身時伴有劇烈疼痛，下地行走困難或不能，需要臥床。(4)核磁共振檢查在診斷腰椎壓縮性骨折中具有重要的診斷價值，通過不同的加權影像，可以準確判斷新鮮的壓縮性骨折的椎體。如果T1加權像表現為低信號，T2加權像為高信號或混雜高信號，這是典型的新鮮OVCF的核磁共振表現，是椎體成形術的手術指征；如果T1與T2加權像均表現為低信號，為陳舊性骨折骨愈合，這是低信號的椎體內均為致密的骨質，這樣的病人不是手術指征，否則很容易出現原本沒有的臨床癥狀，甚至出現骨水泥的外滲等并發癥。如果T1與T2均為混雜的信號改變，需要根據病人的病史、臨床表現等綜合判斷是否是該椎體病變導致病人的腰痛，符合并在排除了其他腰痛的原因后可以進行椎體成形手術治療。

3.2.2穿刺與注射骨水泥要點(1) 傳統的椎體成形術是通過雙側椎弓根穿刺，注入骨水泥，具有較好的臨床效果，但是穿刺與注射時間長，增加了穿刺的風險。應用副突定位，單針穿刺的方法通過選擇更加外側的穿刺點可以更好地將穿刺終點達到椎體中線或略越過椎體中線，這樣可以更好地使骨水泥向兩側的椎體內彌散。(2)根據術前的CT可以確定個性化的椎弓根角度，進一步確定穿刺角度，一般可以達到30°～40°，通過正側位透視來保證椎弓根內側壁的完整，一方面通過穿刺的手感避免暴力穿刺，另一方面確保在側位片穿刺針尖越過椎弓根后緣時，在正位片可以看到針尖沒有越過椎弓根內側緣，這是避免穿破內側壁的關鍵，在越過椎弓根后緣后加大穿刺角度，最后在側位片到達椎體中前1/3 ，并且針尖位于椎體的中央水平，正位片針尖位于椎體中線或略過椎體中線。(3)將骨水泥調制到較稀薄的狀態，通過注射器將骨水泥裝入注射管中，觀察骨水泥的黏稠狀態，在注射早期，需要較稀薄的骨水泥，能夠更好地向四周椎體內彌散，但是一定要在影像監視下動態的觀察骨水泥的彌散情況，一旦骨水泥靠近椎體后緣，立即停止注射，待骨水泥較黏稠時再次注入。(4)骨水泥的注入以能夠較好地彌散為理想，并且骨水泥雙側對稱是術后良好效果的保證。如果骨水泥局限在一側的椎體內，不能向對側彌散，則需要在空虛側再次穿刺注入骨水泥。骨水泥的注入并不是越多越好，如果過多的注入骨水泥，會導致椎體彈性模量顯著增加，這樣會增加臨近椎體骨折的風險。

老齡化社會中越來越多的老年人面臨OVCF的痛苦，椎體成形術作為一種療效十分確定的微創技術能夠迅速緩解病人的疼痛，住院時間短，早期下地活動，減少了因長期臥床引起的各種并發癥。椎體成形術雖然可以迅速緩解疼痛，卻不能改善原發病骨質疏松的狀況，所以針對骨質疏松的治療十分重要，每一個病人需要系統的抗骨質疏松治療，強壯椎體骨強度，避免再次骨折或臨近椎體的骨折，只有這樣才能系統、規范的進行OVCF的微創治療。

4參考文獻

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〔2012-11-17修回〕

(編輯袁左鳴)