探討電子病歷在醫院病案管理中的應用

王慧 ，劉曼莉，李艷華

1.吉林省腫瘤醫院 病案室，吉林長春 130012；2.吉林省腫瘤醫院PET-CT室，吉林長春 130012

電子病歷也稱為基于計算機的病人記錄。它是通過電子設備，實現病人病歷的傳輸、保存以及管理，包括了紙質病歷的所有內容[1]。由于它能夠準確的記錄患者的信息，具有一定的法律效力，因此在出現醫療賠償等問題時，能夠被有效的利用起來。電子病歷能夠提高醫院的管理水平，在醫院病案管理中起著重要的推動作用，使得我國醫學的現代化信息技術有了新的進程。目前在我國，雖然電子病歷還沒有得到全面普及，但是也初見規模，取得了較好的效果。但是也伴隨著一系列的弊端。本文就電子病歷在醫院病案管理中的優勢和劣勢進行分析，并作出相應應對措施，具體報告如下。

1 電子病歷在醫院病案管理中的優勢與劣勢

目前的醫療管理體系中，病案管理越來越受到重視。因為，擁有良好的醫院病案管理體系，能夠推動醫院的有序發展，使醫療工作更加順利的進行。提升醫院的病案管理水平，很多大醫院已經實施了電子病歷，結果不僅對病患有較大的幫助，使病案管理工作也變得更加順利。但是，電子病歷在給病患和醫院帶來方便的同時，也存在著一些不可忽視的問題。

1.1 電子病歷在醫院病案管理中的優勢

1.1.1 便于輸入與查找 由于電子病歷是全面實行電腦錄入，擺脫了傳統的紙質辦公，因此可以節省人力和物力，醫生不用在記錄醫療文書上花過多時間，而是在計算機上通過病案管理信息系統生成的文字、符號、數據、圖標等實現信息快速的輸入，操作起來更加方便快捷，使醫生能夠更好地將精力投入到病情治療的觀察和研究上。并且，通過電子病歷，能夠減少病歷的存儲空間，很快地將醫療信息進行整合，做到讓醫療信息能夠以最快的速度和準確度在醫生和病人之間、醫生與醫生之間傳遞，有利于醫生的病歷信息查找，有效地縮短病人的就醫時間，顯著地提高了工作效率。

1.1.2 有助于病案規范化管理 與傳統紙質病歷相比，電子病歷具有固定的格式和填寫規范，使整個電子檔案信息更加規整和嚴格。正因為電子病歷的統一性，使得整個病歷記錄的質量更高，可信度更強。通過電子病歷，能夠有效地改善醫生字跡潦草，導致病人看不懂的問題。對整個醫院的管理來講，電子病歷的實施能夠實現大規模病歷的融合，形成結構式的醫療研究信息，有助于日后的統計和分析，甚至是預警研究。保存的原始資料，建立單獨的數據庫，為今后的醫院等級評定提供了基礎?？傊?，為醫院病歷的規范化管理，提供了方便。

1.1.3 保證診療質量 電子病歷改善了以往醫囑由多人傳遞的困擾，通過系統對醫囑自動的處理功能，實現遺囑的交接，有效地降低了傳遞過程中錯誤的發生率，讓患者切身感受到醫院的管理水準。另外，在醫療過錯管理中，電子病歷能夠準確快捷地進行信息采集及反饋，彌補了以往醫療管理體系中時效性的問題。

1.1.4 為醫療糾紛提供依據 現在部分醫院會時常出現醫患糾紛問題，警示著加強醫療信息管理的重要性。而電子病歷能夠作為發生醫療糾紛時的法律依據，為醫療事故的鑒定提供憑證，以便做出正確的判斷[2]。

1.1.5 有助于科研工作的開展 由于電子病歷能夠將所有的病歷信息反應到光盤或者服務器上，具有一定的規格和模式。因此，可以通過信息系統進行數據處理，做出統計學分析，為科研工作提供提供了方便，減少了科研工作中很多不必要的麻煩，提高了研究效率和信息的準確性。

1.2 電子病歷在醫院病案管理中的劣勢

1.2.1 安全隱患 病歷信息為個人隱私，必須做好保密工作。電子病歷采用分級保密管理方式，共設置了檢索、輸入和使用幾個方面程序。一定程度上保證了患者的隱私安全，但是由于電子化的應用，也帶來了安全隱患。電子病歷是具有法律效力的，但是如果被個別人員利用個人職務之便而私自更改，則會造成不良后果，也給醫院的病案管理工作帶來了阻礙。

1.2.2 參與電子病歷管理的工作人員業務能力不足 擁有專業知識的工作人員是電子病歷在醫院工作中能夠正常開展的保障，這些人員兼備一定的計算機軟硬件操作管理能力，只有兩者同時兼備，才能使電子病歷在醫院病案管理發揮應用的價值。但是，目前大部分醫院沒有足夠的擁有這種綜合能力的人員。成為電子病歷在實際應用中，效果沒有預期好的主要原因。

1.2.3 各部門管理標準不同 醫院病案管理涉及的部門較多，各部門管轄范圍對電子病歷的要求與法規范存在差異，這就給電子病歷在病案管理工作中帶來了制約因素，影響電子病歷在整個病案管理工作中的連貫性與完整性。

2 提升電子病歷在醫院檔案管理體系中應用效率的對策

2.1 提升設備，加強安全保障

電子病歷是在計算機上進行的，電子病歷的管理與保存都依賴于硬件設備。因此，現今的計算機軟件程序還需要進一步提升。另外，網絡環境中的各種病毒對醫院電子病歷的信息安全造成威脅。因此，提升計算機的軟硬件設備是最根本的問題。解決了這一基礎問題，才能為病案管理創造條件。

2.2 保證電子工作者的操作能力和職業操守

在人員聘用上，要取計算機操作能力優秀者。對已在職的醫務工作者，定期進行培訓。設置嚴格的管理制度，堅決制止擅用職權更改電子病歷造成更改、毀壞和丟失的問題。

2.3 嚴格保管制度

對電子病歷進行歸檔的時，實行權限和分級授權制度。未經授權，任何人不得查閱、瀏覽、打印以及刪改電子病歷上的所有數據和相關信息，針對調閱、打印電子病歷的工作人員要從嚴管理。醫院領導每月進行一次保密工作抽查，確保病歷信息的安全性。

2.4 統一個部門管理標準

首先，要將涉及到電子病歷管理的部門數量合理化。不能過多，以免使操作更加復雜。不能過少，以免相互之間互相串通。醫院高層領導設有監督本工作的團隊。另外，各部門之間的管理標準要共同討論，制定出最佳、最合理的管理標準。保證整個病案管理工作的有序進行。

3 結語

隨著社會的進步，科技水平的提高，計算機已經被應用到各個領域之中。目前，有部分醫院已經將電子病歷應用于病案管理當中。通過電子錄入的方式將患者的信息進行保存，在各部門中進行信息的傳輸[3]。它完全代替了以往的手寫模式，給診斷和治療都帶來了一定的方便。例如：利用電子病歷能夠網上傳遞的便利，可以進行遠程會診，為治療和治愈疾病創造了更多可能。

但是通過上述分析發現，電子病歷的優勢非常明顯，同時弊端也隨之產生。因此，只有在充分利用其方便、快捷的前提下，不斷的尋找彌補其弊端的方法，做到揚長避短，才能達到較好的應用效果。筆者建議，針對目前的缺點，除了制定相應對策外，還可以參照國外成功的案例，再結合各醫院本身的實際情況，做出相應的有效措施。

綜上，想要電子病案應用于病案管理能發揮較好的效果，就要做到與時俱進，做好一切防范措施，保證整個管理的安全性和實用性，達到事半功倍的效果。

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