制定《醫療糾紛預防與處理條例》的思考

■ 王將軍高新強劉 宇陳 偉王北京鄭雪倩吳 迪趙 寧

制定《醫療糾紛預防與處理條例》的思考

■ 王將軍①高新強②劉 宇③陳 偉④王北京⑤鄭雪倩⑥吳 迪⑦趙 寧⑧

醫療糾紛 醫療損害 醫療糾紛預防

《侵權責任法》實施以后，《醫療事故處理條例》愈發不能適應司法實踐需求，在預防和處理醫療糾紛上發揮的作用越來越小。針對這種現狀，作者對《醫療事故處理條例》在概念的使用、醫療糾紛預防與機制、患者權利、病歷管理、行政處罰等方面進行研究，分析其存在的問題和改進方向，提出制定《醫療糾紛預防與處理條例》的相關建議。

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自《侵權責任法》實施以后，《醫療事故處理條例》在司法實踐中的作用和地位越來越被邊緣化。學界、司法實務界對《醫療事故處理條例》廢止、修改亦存在大量討論和爭議。針對這種現狀，本文在分析《醫療事故處理條例》存在的問題基礎上，提出制定《醫療糾紛預防與處理條例》以替代《醫療事故處理條例》的相關建議。

1 《醫療事故處理條例》愈顯不足

《醫療事故處理條例》自實施以來發揮了巨大作用。但是隨著社會不斷發展，《醫療事故處理條例》在事故賠償項目、醫患雙方權利等方面愈發不能適應司法實踐需要。在《侵權責任法》實施以后，《醫療事故處理條例》規定的民事賠償項范圍和標準不再適用，民事賠償領域“醫療事故”概念被“醫療損害”弱化和替代，《醫療事故處理條例》建立的醫學會鑒定制度亦受到醫療過錯司法鑒定制度的沖擊。另外，《醫療事故處理條例》關于患者權利等方面規定與《侵權責任法》表現出不一致性和滯后性，其在處理醫療糾紛上發揮的作用越來越小，法律地位越來越邊緣化。因此，修訂《醫療事故處理條例》，制定新的行政法規已經迫在眉睫。

2 對制定《醫療糾紛預防與處理條例》的分析討論

2.1 醫療糾紛概念使用

2010年《侵權責任法》實施以后，民事賠償領域“醫療事故”概念被“醫療損害”替代，另外《醫療事故處理條例》設定的行政調解模式形同虛設，難以落實，行政處罰規定比較原則化，缺乏可操作性。因此，“醫療事故”概念在實踐中很少使用，逐漸被弱化。另外，比較日本對“醫療事故”概念的界定會發現，在日本“醫療事故”是一個中性詞，指“醫療行為中發生的意外惡化和未能預測的結果”，并非特指因醫務人員的過錯造成的不良醫療后果?；谝陨侠碛?，課題組認為在新制定的替代《醫療事故處理條例》的行政法規應當摒棄“醫療事故”概念。

對于行政法規應當使用什么概念代替“醫療事故”這一問題，有人主張與《侵權責任法》相統一，使用“醫療損害”或者“醫療損害責任”概念，課題組認為這種主張亦有不當之處。首先，由于醫療行為的特殊性，患者損害具有不可避免性，醫療損害應當包括有過錯醫療損害和無過錯醫療損害，“醫療損害”這一概念不能準確反映損害的性質；其次，因醫療服務行為發生的爭議并非全部基于患者損害，醫療過程中醫患雙方溝通不到位、患者誤解、患者對醫生的診療態度和質量不滿等因素都有可能引發爭議；最后，“醫療損害責任”是指經過法律歸責以后，確定醫方應當對損害后果承擔法律責任，而在醫患雙方發生爭議時，醫患雙方孰對孰錯仍不確定，“醫療損害責任”概念不能涵蓋醫患發生爭議到解決的全過程。因此，課題組認為新的行政法規應當使用“醫療糾紛”概念，并且突出預防作用，使用《醫療糾紛預防與處理條例》這一名稱。另外，建議對“醫療糾紛”這一概念界定為“患者與醫療機構及其醫務人員之間因診療、護理、醫療產品、藥品、告知等醫療服務行為造成的后果及原因、責任、賠償等問題，產生分歧而引發的爭議”?；谶@種界定，“醫療糾紛”可以進一步劃分為“醫療損害糾紛”和“非醫療損害糾紛”。

2.2 突出醫療糾紛預防作用

目前，我國醫療糾紛的發生呈不斷上升趨勢，并且表現出強烈的沖突性和對抗性，甚至有時引發暴力事件，對醫療事業的正常發展造成了極大影響。處理醫療糾紛的法律制度設計只能在糾紛發生以后才能發揮作用，而大量醫療糾紛的發生對醫院、司法機關、衛生行政部門帶來較大工作壓力，不利于醫療糾紛的有效解決。因此，新制定的《醫療糾紛預防與處理條例》應當突出醫療糾紛的預防作用，將醫療糾紛的預防機制提高到與糾紛處理機制相同高度予以重視。

《醫療事故處理條例》規定“醫療機構應當制定防范、處理醫療事故的預案，預防醫療事故的發生”，亦規定醫務人員應當遵守相應的法律法規和診療規范，但是這些規定都是原則性規定，缺乏具體內容，實踐證明對預防醫療糾紛的發生并未起到較大作用。課題組認為，新制定的《醫療糾紛預防與處理條例》應當規定以下內容，突出對醫療糾紛的預防作用：（1）規定醫療機構和醫務人員的權利義務，對醫務人員的義務和行為規范做具體規定，明確應為何種行為和不為何種行為，加強對醫務人員法律培訓，增強其法律意識；（2）突出醫患溝通要求，醫務人員與患者應當進行有效溝通，避免因醫患雙方溝通不到位引發的醫療糾紛；（3）規范病歷管理，增加規定哪些主體有權復制和查閱病歷，避免因病歷復制等問題產生爭議；（4）衛生行政部門應當建立預警、干預制度；（5）鼓勵和支持醫務社會工作者參與醫療糾紛的預防和處理，綜合運用醫務社會工作專業知識和方法，為有需要的個人、家庭和社區提供專業醫務社會服務，幫助其舒緩、解決和預防醫務社會問題。

2.3 完善訴訟外處理機制

《醫療事故處理條例》規定了衛生行政部門可以對醫療糾紛民事賠償等爭議進行行政調解，但是在現實中存在問題：一是醫患雙方主動要求衛生行政部門進行調解的案件較少；二是我國大部分醫療機構由政府出資建立，衛生行政部門是其上級主管部門，患者往往對二者關系存在質疑，認為其對醫療機構存在包庇行為，因此患者往往不信任衛生行政部門的行政調解行為。因此，《醫療事故處理條例》規定的行政調解在現實中沒有起到應有的作用。

訴訟外處理機制具有程序、方式較為靈活等不可替代優勢。目前醫療糾紛人民調解解決方式在現實中已經取得了巨大成效。另外，目前我國許多醫療機構已經建立了如“醫患關系辦公室”等機構專門處理醫患糾紛等事宜，在緩和醫患矛盾方面取得了一定成效。因此，課題組認為新制定的《醫療糾紛預防與處理條例》在醫療糾紛的處理機制上應當規定以下兩方面內容：一是應當將人民調解和醫療機構內部調解兩種訴訟外醫療糾紛處理途徑加以明確規定；二是規定醫療機構在發生醫療糾紛以后，應當及時、積極引導患者通過人民調解、內部調解或者法院訴訟等途徑解決糾紛，將糾紛引入正常的解決途徑，保障患者權益的同時維護正常醫療秩序不被破壞。

2.4 建立統一醫療損害鑒定制度

醫療糾紛在采用調解的方式處理時，亦需要參考專業的鑒定結論，而現行“二元化”的鑒定模式存在的反復鑒定、鑒定結論不具備權威性等弊端會給調解工作帶來諸多困難。因此，課題組建議新制定的《醫療糾紛預防與處理條例》應當對醫療損害鑒定制度進行規定，建立統一醫療損害鑒定制度，具體內容可以從以下幾方面進行規定：（1）以“醫療損害技術鑒定”替代原醫學會“醫療事故技術鑒定”；（2）規定醫療損害技術鑒定的內容包括醫療行為有無過錯、過錯與患者損害后果之間有無因果關系、醫療過錯行為在損失后果中的參與度與患者損害程度等內容；（3）醫療損害技術鑒定機構為醫學會及其他鑒定機構，同時對鑒定機構設定準入條件；（4）規定鑒定委托到終止程序；（5）設立鑒定聽證制度，鑒定結論由鑒定組合議做出，由臨床醫學專家對醫療行為有無違反專業診療常規進行評價，法醫對死因及人身損害后果進行判定。

2.5 強化社會各部門職責

醫療糾紛是社會矛盾在醫療機構的集中反映，其促成原因包括部分社會輿論誤導、醫療保障體系不健全、法律法規不健全等諸多因素。因此，醫療糾紛的預防與處理應當充分發揮社會各部門職能。新制定的《醫療糾紛預防與處理條例》應當對其他社會部門在預防與處理醫療糾紛上應當發揮的職責進行規定，主要包括：第一，在醫療糾紛中公安機關應當積極發揮其維護社會治安職能，對擾亂醫療機構正常診療秩序、侵犯醫務人員合法權益的行為應當及時依法處理，保障良好的醫療秩序；第二，《醫療糾紛預防與處理條例》應當對新聞媒體的輿論監督進行規制，使其科學、客觀地報道醫療糾紛事實；第三，醫療衛生行業組織應當積極發揮培訓和監督職能，加強對醫療從業人員的法律培訓，提高醫療從業人員素質；第四，健全醫療風險分擔機制，這對預防與處理醫療糾紛具有重大意義，故《醫療糾紛預防與處理條例》應當鼓勵發展醫療責任險、醫療意外險等醫療保險；第五，《醫療糾紛預防與處理條例》應當鼓勵和支持醫務社會工作者參與醫療糾紛的預防與處理。

2.6 患者對病歷使用權

2010年實施的《侵權責任法》規定，患者可以復制的病歷資料不再限于《醫療事故處理條例》第十條規定的病歷資料。對于患者是否有權利復制全部病歷資料這一問題，需要考慮幾方面問題：第一，病歷對患者而言起到什么作用，我們認為病歷除了是患者進行醫保等報銷的憑證之外，還是患者在其他醫療機構進行繼續治療的重要參考依據?！夺t療事故處理條例》第十六條規定的會診意見、病程記錄等資料對形成病歷資料以外的醫療機構正確診斷、處置患者的疾病具有重要參考價值；第二，就患者知情權而言，患者有權利了解自己的病情，像會診意見和病程記錄這些反應醫生診斷和患者病情發展的資料，患者亦應當有權予以了解；第三，主觀病歷不提供給患者復印一個重要原因是，在死亡病例討論、疑難病例討論及會診記錄中，醫生不同的意見可能作為患者證明醫生的醫療行為存在過錯的依據，增加了醫生的執業風險和壓力。

課題組認為，病歷不應當再區分為主觀病歷和客觀病歷，患者應當對所有病歷內容享有充分的知情權和使用權。因此，新制定的《醫療糾紛預防與處理條例》應當規定患者有權復印所有病歷資料。另外《醫療糾紛預防與處理條例》應當同時對病歷資料的范圍進行重新界定，像死亡病例討論、疑難病例討論、合并癥討論可以不列為病歷資料，僅作為醫生之間交流探索的資料予以保護。

2.7 明確患者權利義務

《醫療事故處理條例》對患者的權利義務并沒有進行明確規定，其通過對醫療機構及其醫務人員的義務規定來體現對患者權利的保護，而患者義務卻沒有相應體現。實踐中，醫療糾紛案件中患者單方面強調自己所享有的權利，而忽視應當履行的義務，使醫患雙方的權利義務處于不對等狀態。課題組認為，《醫療糾紛預防與處理條例》應當對患者的權利義務進行明確規定，具體表現為：第一，就權利方面，應當將患者者的隱私權、知情權、同意權及人格權等進行明確規定，以體現對患者權利的尊重和保護；第二，就義務方面，應當規定患者在就診時有如實告知病情、遵守醫療機構就診規定、及時繳納醫療費用等義務。通過建立患者的義務意識，體現權力義務相統一的同時，保障醫療機構及醫務人員的合法權益不受侵犯。

2.8 完善行政處罰規定

《醫療事故處理條例》關于行政處罰的規定缺乏合理性和可操作性?；诖藛栴}，課題組認為，《醫療糾紛預防與處理條例》在行政處罰規定上應當堅持如下原則：（1）行政處罰以對醫療機構處罰為主，對醫務人員處罰為輔；（2）行政處罰標準應當突出“嚴重不負責任”和“造成嚴重后果”，給患者造成死亡、重度殘疾，承擔主要責任以上的應當給予行政處分；（3）行政處罰手段應當明確、有效、可操作，對醫療機構可以增加警告、暫停診療科目、專項技術準入等處罰手段，對醫務人員可以增加警告、停崗培訓、不良記錄計分等處罰手段。

3 對制定《醫療糾紛預防與處理條例》的建議

基于以上分析，課題組對修改《醫療事故處理條例》，制定《醫療糾紛預防與處理條例》提出以下法律設計上建議?！夺t療糾紛預防與處理條例》在體系上可以分為6章，分別為總則、醫療糾紛預防、醫療糾紛處理、監督管理、法律責任和附則?！夺t療糾紛預防與處理條例》第一章總則部分主要內容包括對“醫療糾紛”概念界定和社會各部門職能的規定。第二章醫療糾紛預防部分應當包括醫療糾紛預防機制規定、醫患雙方具體行為規范及病歷范圍、管理等規定。第三章醫療糾紛處理主要內容包括醫療糾紛處理途徑、醫療損害技術鑒定制度、醫療糾紛人民調解制度。第四章監督管理主要規定衛生、司法、公安及媒體等社會各部門對醫療糾紛預防、處理的監督功能。法律責任和附則兩章分別規定對相關人員的處罰內容和《醫療糾紛預防與處理條例》的適用范圍。

Thoughts on making of medical dispute prevention and handling regulation

/ WANG Jiangjun， GAO Xinqiang，LIU Yu， CHEN Wei， WANG Beijing， ZHENG Xueqian， WU Di， ZHAO Ning// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:1-3

medical dispute, medical damage, medical dispute prevention

The rule of medical malpractice handling is more and more mismatching the demands of juridical practice when Tor Liability Law implemented and plays less role on medical dispute prevention and handling. Problems on rule of medical malpractice handling were analyzed in aspects of concept, medical dispute prevention mechanism, patient's rights, medical record management and administrative penalty. Suggestions on making medical dispute prevention and handling regulation are also proposed.

2014-08-27］ （責任編輯 王遠美）

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④北京積水潭醫院，100035 北京市西城區新街口東街31號

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⑥中國醫院協會醫療法制專業委員會，100034 北京市西城區富國街2號富國商務會所三層1301

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⑧國家衛生計生委法制司，100044北京市西城區西直門外南路1號

趙 寧：國家衛生計生委法制司副司長

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