多種教學方法在原發性肝癌教學查房中應用的體會

【摘要】 現代的教學查房以學生為主體，培養學生實際解決臨床問題的能力。我們以原發性肝癌的教學查房為例，針對不同學生的特點，因人、因材施教。對本科生采用臨床路徑為主的教學法，對碩士研究生采用循證醫學為主的教學法，對博士研究生采用Seminar為主的教學法。通過綜合運用多種教學方法，激發了學生主動學習的積極性，有助于培養學生探索問題和解決問題的能力。

doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.02.003

作者單位：200438　上海，第二軍醫大學東方肝膽外科醫院

通訊作者：王葵，E-mail:wangkuiykl@163.com

Experience in Application of Various Teaching Methods in Primary Liver Cancer Patient Teaching Rounds

ZHANG Xiaofeng　YAN Zhenglin　SHI Lehua　XIA Yong　WANG Kui (Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200438, China)

[Abstract] Modern teaching round based on the student, and training students' practical ability to solve clinical problems. As an example of primary liver cancer teaching rounds, we teach individually according to the characteristics of different students. We used clinical pathway teaching method for undergraduates, evidence-based medicine teaching method for postgraduates, seminar teaching method for doctors. Through the integrated use of various teaching methods, stimulated the enthusiasm of students in active learning, and help them to develop the ability to research and resolve problems.

[Key words] Primary liver cancer, Medical students, Teaching round, Teaching method

傳統的教學查房，以帶教老師為主體，預先選擇和準備好病例、相關資料后，在選取的患者病房向學生進行示教詢問病史、查體和輔助檢查，再向同學提出診斷、鑒別診斷和治療意見等問題。這種應試教育由帶教老師進行灌輸式講解，同學始終處于一種消極被動狀態，缺乏獨立的臨床思維過程和主動參與意識。而當今的教育體系要求實現由應試教育向素質教育轉軌，強調以學生為中心，需將傳統的教學方法和信息技術、互聯網、多媒體等有機的整合，教員是整個教學過程的指導者、組織者、幫助者，為學生創建必要的學習情境，使學生主動參與到教學過程中，積極發揮自己的主動性和創造性 [1]。

原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。盡管近年來治療手段不斷增多，但由于治療后復發轉移率很高，療效仍不理想 [2]。我院是全國乃至世界最大的肝膽?？圃\療中心，在原發性肝癌的早期診治、術后抗復發等方面均具備國內外先進水平；同時，承擔了大量的本科生和研究生教學工作。此時，按照傳統的教學查房模式，不能體現我院在原發性肝癌診治和研究方面的特色和特點，同時學生們會有一種意猶未盡的感覺，近年來我們采用多種方法教學，針對不同學員的特點，因人、因材施教，取得了良好的效果，現匯報如下：

1　以臨床路徑為主的教學方法

1.1　基本概念

臨床路徑（Clinical pathway，CP）是針對某一疾病的治療、護理、康復、檢測等所建立的一套標準化治療模式和程序，可以提供給臨床醫護人員科學、規范、標準的診療方案 [3]。將臨床路徑理念引入臨床教學，通過臨床路徑平臺進行臨床教學，稱之為臨床路徑式教學法。美國哈弗醫學院將臨床路徑納入教學計劃，以臨床路徑為教學工具，將臨床路徑與教學工作有機的結合起來，開創了臨床路徑教學法的先驅。通過這種教學方法，可以讓臨床實習生接受全新的單病種質量控制觀念，切實鍛煉了他們標準化、規范化、科學化的臨床思維方式，同時，提高實習生臨床動手能力 [4]。

1.2　本科生特點

本科生多為本校經過系統基礎醫學理論學習的大四或大五的學生，在課堂學習到的肝膽?？苾热葺^淺顯，加之教學大綱對臨床見習和實習要求的內容較少、要求的程度較低造成這類同學大多存在對肝膽外科的專業知識相對缺乏和薄弱的特點。

1.3　教學過程

首先，由帶教教師對原發性肝癌的知識進行復習和講解最新的肝癌規范化診治指南。主要講解肝癌的診斷標準及鑒別診斷，相關檢查包括臨床體檢、影像學及實驗室檢查，治療方案選擇依據，各種治療指針、適應證、禁忌證、并發癥，術后處理等。第二，由帶教老師向實習同學提供一份原發性肝癌手術患者的臨床路徑治療表單，根據臨床路徑設定針對原發性肝癌患者從入院開始需要進行的檢查、診斷、治療、術后處理的固定流程開展漸進性提問。如：原發性肝癌的臨床表現是什么？查體過程中需要注意哪些情況？需要與其他哪些疾病鑒別？治療方式如何選擇？如何設定護理、飲食、監護要求等。第三，實習生熟悉原發性肝癌的臨床路徑表單后，由帶教老師帶領實習學生對新入院進入臨床路徑的肝癌患者進行病史詢問、體格檢查、閱讀講解影像學資料。實習生按臨床路徑表單要求在帶教老師的監督下全程負責患者的各項檢查、術前準備、參加手術治療和負責圍手術期處理，跟隨帶教教師查房并書寫相關病歷文書等，幫助帶教老師完成整個診療過程。第四，由帶教老師按照預留問題讓實習生逐個匯報，其他實習同學可進行補充和糾正，注意按照路徑方向指導。最后，帶教老師根據臨床路徑要求和患者實際情況進行總結性發言，總結實習生在執行臨床路徑中出現的問題，進行答疑解惑，并推薦有關原發性肝癌的文獻資料，讓實習學生課后進行文獻檢索并學習。

1.4　教學成效

對本科生采用臨床路徑為主的教學法，幫助了剛入科的實習同學跟隨不同疾病的臨床路徑思路抓住學習重點并掌握學習方法，使學生在探詢病史、查體、閱片等過程中體驗醫生角色。不但培養了實習生整合各學科知識和技術的能力，訓練自己的臨床思維，發現自己所學知識的不足之處，而且訓練了其交際能力，提高口頭匯報和參與討論的能力，更加迅速地融入臨床實習工作之中，盡早實現向醫生角色的轉變。同時，帶教老師可依據常見病、多發病的臨床路徑對實習學生進行有針對性的帶教，規范了帶教老師的教學行為，增強了教學的科學性和系統性。

2　以偱證醫學為主的教學方法

2.1　基本概念

循證醫學（Evidence based medicine，EBM）是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫師的個人專業技術和多年臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，將三者完美地結合起來，制定每個患者最佳的治療方案 [5]。在臨床上，偱證醫學圍繞疾病及其治療，通過選擇性、批判性地評價醫學文獻和綜合臨床研究獲得最佳證據。隨著臨床醫學、統計學、流行病學和互聯網計算機等科學技術的發展，經驗醫學向循證醫學的轉變將是21世紀臨床醫學發展的必然趨勢，逐漸成為疾病診療和醫療決策的最新思維方式，本質也是一種新式高效的可終身學習的臨床醫學教育模式 [6]。

2.2　碩士生特點

碩士研究生多為應屆本科畢業生和部分低年資住院醫師，這類同學大多存在臨床基本技能和對臨床常見問題的處理能力不足，并需要擔負臨床、科研和發表論文畢業的任務，因此有臨床和科研壓力較大的特點。

2.3　教學過程

首先，在碩士研究生基礎課程中開設循證醫學課程和進行相關知識的講座，使學生對偱證醫學的基本概念、 基本理論、 基本技能等有所了解和掌握。第二，帶教老師在日常查房、教學過程中講解我國原發性肝癌規范化診治的專家共識、美國肝病研究協會肝癌的臨床診治指南等，重點向學生講述其中遵循的偱證醫學原理，提高他們對此的感性認識。第三，選擇典型肝癌病例，采集病史資料，提供體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等客觀臨床資料，合理設計臨床問題，如可切除肝癌術前“介入”能否提高患者生存率？老年肝癌患者是否是手術禁忌？抗病毒治療能否改善患者預后等。第四，根據提出的問題，教會他們如何充分利用期刊、計算機等手段查閱文獻，提取所需信息，以及如何尋找及評價最佳證據，充分找出可以回答上述問題的當前最好的研究證據。第五，結合該肝癌患者的病例資料特點和患者的愿望，使學生在臨床證據面前逐漸建立自己的判斷，進行討論后發表各自的不同見解；通過展示圖片、參加手術實施和圍手術期處理后確立最后的答案。這樣經過反復訓練，使他們能夠熟練掌握循證醫學的整個過程。最后，帶教老師通過與學生交流和定期進行病例討論，讓學生匯報所查文獻資料及分析的結果，一方面使學生看到自己的不足，另一方面鼓勵學生提出新的觀點，使他們快速成長，并培養他們的創新能力。

2.4　教學成效

對碩士生采用循證醫學為主的教學法，激發他們學習的熱情，可以使他們在肝膽疾病的發病機制、診斷、治療、預后等方面有更充分的認識，形成完整的知識體系，既鞏固了基礎知識，又拓展了知識面；很好地培養了他們的自學能力、動手能力和解決問題的能力，形成完整的臨床思維。同時，通過查閱大量文獻，有助于培養自主、開放、探究性的學習習慣，使他們形成良好的臨床研究思維和發現潛在的研究問題和熱點；端正學術態度，學會如何在研究中學習，并在研究中創新；培養了他們的創新能力，為以后科研工作打好基礎。近年來我科培養并畢業15名碩士研究生，發表論文20篇，其中發表SCI論文8篇。

3　以Seminar為主的教學方法

3.1　基本概念

Seminar可譯為研究探討會，是在歐美大學課堂中流行的一種教學或學術交流方式。Seminar教學法是指學生在教授或帶教老師的指導下，就某一課題進行大量調查研究的基礎上與教授或帶教老師自由地進行學術探討，從而達到教學和科研的雙重目的。其核心是充分挖掘學生和帶教老師的學習潛能，最大限度地進行多角度、多層次互動，從而深化對某一主題的認識，實現學術交流的最佳效果。Seminar教學法著重學生能力的培養；有利于團隊合作精神，提高團隊整體業務及科研水平；注重提高學生發散性思維的培養；也為教師帶來靈感和啟發，達到教學相長的目的 [7]。

3.2　博士生特點

博士研究生多為應屆碩士畢業生和部分低年資主治醫師，這類同學責任心強、學習刻苦、求學欲望強烈，而各自具有層次不同，臨床解決問題、分析問題能力不同的特點；同時需要擔負臨床、科研和發表SCI論文畢業的任務，因此具有臨床和科研的壓力也較大的特點。

3.3　教學過程

首先，帶教老師提前安排好原發性肝癌診治的論題，一次選擇1～2名博士學生做好主講準備。第二，主講博士生圍繞所選的論題查閱資料或結合自身臨床、科研經驗，制作多媒體幻燈片，提前三天將準備報告的材料上交給組織者，供其他參與者提前閱讀和做好參會的預習工作；參與者為本科室醫護人員、在某個領域診治或科研有特色的嘉賓、所有研究生、進修生和有興趣的實習同學。第三，科室主任或帶教老師宣布Seminar開始，介紹將要發言的報告人和介紹主題所涉基本問題，如原發性肝癌分子靶向治療的研究進展，循環腫瘤細胞在原發性肝癌診治方面的應用潛能等。第四，主題報告人在20分鐘左右講述主題內容，報告人首先必須對已有的研究內容進行深入的理解，然后提出自己對問題的看法或觀點。第五，主講人報告完畢，進入探討階段，時間一般在30分鐘以內，全部參會者就主題報告的任何有關問題互相提問、交流和建議，主題報告人以及參會者進行必要的辯護、解釋甚至反提問。通過討論中的激烈交鋒，使Seminar能夠激起思維的火花。最后，科室主任或帶教老師進行簡短總結和點評，指出進一步討論和研究的方向，并確定下次報告人和討論主題。

3.4　教學成效

對博士生采用Seminar為主的教學法，讓博士生在自主學習時間和帶教老師之間通過寬松、平等的溝通交流，創建自由的氣氛，培養他們獨立思考的能力，提高了理論知識和實踐技能水平，增強了創造性思維能力和臨床專業技能。同時，教師和學生同時兼有教學和研究者的雙重角色，師生圍繞一系列問題，共同在實習場中、在具體的教育情境中理解和發現問題。發掘他們對學習的興趣和潛能，開闊雙方的思路，激發勇于探索的精神。近年來我科培養并畢業6名博士研究生，發表SCI論文8篇，其中影響因子10分以上的SCI論文2篇。

4　總結與體會

總之，現代的教學查房以學生為主體，培養學生實際解決臨床問題能力為中心，鼓勵提出問題，教師在整個過程中起到指導以及輔助的作用。我們以原發性肝癌的教學查房為例，以點概面，綜合運用多種教學方法，實行個性化互動式教學模式，因人施教、因材施教，提高了教學查房效果和教學質量。然而教學查房并沒有一成不變的模式，我們將繼續在實踐中探索和改進，為培養既有實際工作能力又有科研創新能力的高層次醫學人才而努力。