腦室-腹腔分流術聯合通竅活血利水法治療小兒腦積水療效觀察

白宗旭，毛加順，師 蔚

(1. 陜西省鎮安縣中醫醫院，陜西 鎮安 711500；2. 西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

臨床研究

腦室-腹腔分流術聯合通竅活血利水法治療小兒腦積水療效觀察

白宗旭1，毛加順1，師 蔚2

(1. 陜西省鎮安縣中醫醫院，陜西 鎮安 711500；2. 西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004)

目的評價腦室-腹腔分流術(VPS)聯合通竅活血利水法治療小兒腦積水的臨床療效及安全性。方法將80例腦積水患兒隨機分為治療組與對照組各40例，2組均行腦室-腹腔分流術治療，治療組在此基礎上于術前1周加用自擬活血通絡方治療，手術當日停藥，待術后可流質飲食后繼續服用直至術后4周。比較2組臨床療效及相關并發癥發生情況。結果治療組臨床療效明顯好于對照組(P<0.05)；2組除頭圍愈顯率比較差異無統計學意義外，語言發育、運動發育、驚厥、惡心、精神萎靡、面色晦暗癥狀愈顯率治療組均明顯高于對照組(P均<0.05)；治療組術后發生腹腔感染1例、分流管阻塞1例，對照組發生腹腔感染2例、分流管阻塞1例，2組比較差異無統計學意義；2組均無低顱壓綜合征、臟器穿孔等發生。結論腦室-腹腔分流術聯合通竅活血利水法治療小兒腦積水可明顯提高手術效果，改善臨床癥狀，且并發癥少，值得臨床推廣應用。

腦室-腹腔分流術；通竅活血利水法；腦積水；兒童

腦積水系指腦室內腦脊液循環障礙，過多的腦脊液積貯于顱腦內，致使顱內壓增高、頭圍增大和智力障礙等一系列變化，多數腦積水在小兒出生時即發現，少數發病于后天，癥狀表現為顱縫遲遲未閉合且變寬、頭顱增大等[1]。該病可因持久性顱內壓增高引起腦實質萎縮，患兒表現為癡呆、智力及軀體發育遲緩等。腦室-腹腔分流術是當前治療腦積水的重要方法，其具有操作簡便、見效迅速等優勢，但仍有不少患兒療效欠佳[2]。筆者近年來在腦室-腹腔分流術治療基礎上聯用中醫通竅活血利水法治療小兒腦積水取得了理想效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取鎮安縣中醫醫院和西安交通大學第二附屬醫院2008年2月—2013年10月收治的腦積水患兒80例，均符合以下診斷標準[3]：①頭圍超出國內標準2個標準差以上；②囟門增大、閉合逾期；③眼球呈落日狀；④智能低下；⑤語言和/或運動發育遲緩；⑥CT檢查證實為腦積水。符合前5項中的任一項及⑥項者即確診為腦積水?；純耗挲g6個月～5歲，均適合本研究治療方案，監護人理解并簽署知情同意書。 排除年齡<6個月或>5歲者，顱內感染尚未控制者，腹腔有炎癥或腹水者，腦脊液蛋白含量超過500 mg或存在新鮮出血者，頭頸部或胸腹部皮膚存在感染者，合并嚴重心肝腎等臟器功能不全或造血系統疾病者，先心病、腦血管畸形或血栓性脈管炎者，先天性糖尿病、過敏體質者，不能按時復診或隨訪丟失、無法判定療效者。按照隨機平行分組法分為2組：治療組40例，男22例，女18例；年齡(2.1±0.8)歲(6個月～4.5歲)；初始發病時間(5.8±0.3)個月(3 d～1年)；先天性腦積水31例，外傷性腦積水5例，腫瘤性腦積水4例；交通性腦積水23例，梗阻性腦積水17例。對照組40例，男23例，女17例；年齡(1.9±0.6)歲(6個月～5歲)；初始發病時間(5.4±0.5)個月(5 d～7個月)；先天性腦積水33例，外傷性腦積水4例，腫瘤性腦積水3例；交通性腦積水21例，梗阻性腦積水19例。2組年齡、性別、發病時間、病因及腦積水類型比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均行腦室-腹腔分流術：術前常規行血常規、出凝血及心電圖檢查，排除手術禁忌證。術前預防性給予抗生素1次。采用全身麻醉，患兒取仰臥位，頭偏向左側。麻醉完成后，于頭部中線旁、發際內2.5 cm之交點為中心做約2 cm長頭皮切口，顱骨鉆孔，行額角穿刺置入分流管頭端；分流管儲液囊在通條引導下固定于耳后皮下。腹部切口選取劍突下，縱向切開皮膚、皮下組織、腹膜后，將分流管末端用無齒鉗夾持，通過腹部切口小心送達右下腹；檢查器械、棉片、敷料數無誤后，分別縫合頭皮、腹壁切口，術畢。術后常規給予抗生素及止血劑，待患兒排氣后給予流質飲食。治療組在行腦室-腹腔分流術前1周開始給予自擬活血通絡方，手術當日停藥，待術后可流質飲食后繼續服用直至術后4周?；钛ńj方組成：澤瀉15 g，茯苓、豬苓各12 g，白術、桂枝各9 g，丹皮、茺蔚子、牛膝、車前子、赤芍、桃仁各9 g，石菖蒲、地龍、冰片各6 g。上述藥物研細末，煉蜜為丸，每丸1.5 g。3歲以內每次服1丸，3歲以上每次服2丸，2次/d，早晚各1次。

1.3觀察指標 觀察2組術后4周臨床療效、中醫證候療效及并發癥發生情況。

1.4療效評定標準

1.4.1臨床療效評定標準[4]治愈：臨床主要癥狀、體征消失或基本消失，CT檢查腦積水減少75%以上；顯效：臨床主要癥狀、體征明顯改善，CT檢查腦積水減少50%～75%；有效：臨床主要癥狀、體征減輕，CT檢查腦積水減少15%～50%；無效：臨床主要癥狀、體征基本無改善甚至加重，CT檢查腦積水減少低于15%。

1.4.2癥狀療效評定標準 觀察頭圍、語言發育、運動發育、驚厥、惡心、精神萎靡、面色晦暗癥狀變化情況，參照文獻[4]標準，按照輕、中、重程度分別記為2分、4分、6分，評分標準見表1。采用尼莫地平法計算癥狀積分。其中癥狀消失或基本消失，積分減少95%以上為臨床治愈；癥狀明顯改善，積分減少70%以上為顯效；癥狀好轉，積分減少30%以上為有效；癥狀無明顯改善，甚至加重，積分減少低于30%為無效。

表1 腦積水癥狀積分評價標準

1.5統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理，計數資料比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效 治療組愈顯率明顯高于對照組(2=8.007，P=0.027)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2癥狀療效 2組除頭圍愈顯率比較差異無統計學意義外，其他癥狀愈顯率治療組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組中醫癥狀療比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3并發癥情況 治療組術后發生腹腔感染1例，分流管阻塞1例；對照組發生腹腔感染2例，分流管阻塞1例。2組均無低顱壓綜合征、臟器穿孔等發生，給予抗感染治療及再次行分流術后均治愈，2組并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

顱腔內腦脊液因各種原因積蓄過多，同時伴有腦實質相應減少、腦室擴大則稱為腦積水。誘發腦積水的原因較為復雜，大多數可以明確病因，但仍有一部分腦積水難以找出確切原因[5]。小兒腦積水中以先天性異常、炎癥性粘連最為常見，腦積水時由于腦脊液的分泌、循環和吸收異常，患兒可出現腦室周圍水腫，并可引起腦組織血液循環障礙、顱神經功能障礙甚至軀體遠端傳導束的損害，對患兒的神經、肢體功能等發育造成嚴重影響。當前臨床對于腦積水的治療仍以外科手術為主，如大腦導水管成形或擴張術、側腦室脈絡膜切除術、腦脊液分流術等，由于種種原因的限制，臨床上以腦室-腹腔分流術最為常見。而且近年來隨著操作技術的日趨熟練，此類手術越來越顯示出切口小、損傷小、術后恢復快、操作簡便等優勢[6-7]，是當前治療小兒腦積水的理想方法。

腦積水屬于中醫學“解顱”“囟填”等范疇，其病位雖然在腦，但涉及脾、腎、肺等多個臟腑。中醫學認為，本病病因包括先天因素和后天因素兩方面。先天因素責之于先天不足，稟賦怯弱，腎氣不充；后天因素主要責之于病后失調，脾胃虛弱，外感時邪，熱毒壅滯等?；純悍A賦不足，腎氣虧損，腎虛則不能生髓養骨，以致囟門逾期不合，顱骨解開，頭顱增大。腎元虧虛，或大病之后，腎陰耗損，水不涵木，肝火偏亢，心火上炎，蒸灼腦髓，髓熱則顱縫開解，囟門寬大。腎虛則真陽不能溫煦脾土，或后天失調，脾胃虛弱，脾虛不能制水，水濕不化，積久成痰，水濕瘀血乘虛上泛于腦，水積腦府，囟寬縫裂，顱骨解開?；蛞蚋惺軙r邪，熱毒壅滯，煉液成痰，痰熱壅阻于腦，腦絡阻塞，氣血瘀滯不通，水飲停聚，久而積之，頭顱增大，顱縫開解[8]?，F代中醫學家均認為“瘀血阻絡、水濕停積、腦竅不通”為腦積水的主要病機，這與現代醫學認為腦積水形成與炎性水腫、粘連、出血、占位性病變等頗為相似[9]。因此，通竅活血利水為中醫治療腦積水的重要治則，水瘀消除，腦竅得通，腦髓得養，則頭顱囟門漸閉，耳目漸聰，神識漸明，生長發育逐漸趨于正常。本研究采用的自擬活血通絡方即針對上述病機而設，方中以五苓散、車前子利水化濕，丹皮、牛膝、茺蔚子、赤芍、桃仁活血通絡，聯合應用則使腦竅水濕瘀血得以下行；石菖蒲、地龍、冰片通竅活絡，具有利濕開竅、利水定驚之功?，F代藥理學研究證實，方中茯苓有明顯利尿作用，且可顯著提高實驗動物腹腔巨噬細胞吞噬能力，增強機體免疫功能，豬苓可促進鈉、氯、鉀等電解質排出，抑制腎小管重吸收功能，抑制病原菌生長;澤瀉具有明顯利尿作用，可降低顱內壓，抑制交感神經元釋放去甲腎上腺素，且具有良好的腹膜孔調控作用，能使腹膜孔開放數目增加，增強腹水吸收，達到清除腹水的目的;白術具有利尿、維持電解質平衡、抗菌、抗血凝等作用;桂枝具有中樞神經鎮靜、鎮痛、解熱及抗驚厥作用，且有利于減輕機體炎性反應[10]；丹皮具有抗微生物、消炎、鎮靜、抗休克、抗驚厥、降壓等作用；地龍可降低血液黏稠度，改善腦組織微循環，有鎮靜、抗驚厥、利尿、消腫止痛等作用[11]；牛膝可改善腦組織微循環及血液流變性，擴張局部血管，增加血流量，增強腦組織耐缺氧缺血能力，對改善腦神經元受損后功能恢復有作用;石菖蒲具有中樞鎮靜、鎮痛抗驚厥作用，且對因缺氧缺血引起的腦功能減退具有改善作用[12]；赤芍、桃仁具有抗血栓、抑制血小板聚集、改變血液流變性、抗缺血再灌注損傷等作用，冰片對中樞神經系統的作用主要表現為興奮性，且具有抗菌、抗炎及鎮痛作用[13]。

本研究結果表明，治療后治療組臨床療效、癥狀療效均明顯優于對照組，主要表現為語言發育、運動發育、驚厥、惡心、精神萎靡、面色晦暗等方面，而2組術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義。提示腦室-腹腔分流術聯合通竅活血利水法治療小兒腦積水療效好，可明顯改善患兒臨床癥狀、體征，且安全性較高，值得推廣應用。

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Observation of the effect of ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method on pediatric hydrocephalus

BAI Zongxu1, MAO Jiashun1, SHI Wei2

Objective It is to evaluate the clinical effect and safety of ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method for pediatric hydrocephalus.Methods 80 children with hydrocephalus were randomly divided into treatment group and control group with 40 cases in each group. Both the groups were treated with ventriculo peritoneal shunt, and the treatment group was added with self-made Huoxue Tongluo decoction at one week before operation, the decoction was stopped on the operative day, and continued when the patients could have liquid diet, and the treatment lasted for four weeks after operation. The clinical curative effect and correlated complications between the two groups were compared. Results The curative effect of treatment group was much better than that in the control group (P<0.05), all the healing rates of symptoms and signs, such as development of language and movement, convulsions, nausea, low spirits and blakish complexion except head width were higher in treatment group than those in control group (allP<0.05); there were one case with peritoneal cavity infection, on case with shunt tube obstruction in treatment group, two case with peritoneal cavity infection, on case with shunt tube obstruction in control group, the differences between the two groups were not significant; no one with hypotension syndrome or viscera perforation was found in both groups. Conclusion Ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method can significantly improve the effect of operation and clinical symptoms with less complications in the treatment for pediatric hydrocephalus.

ventriculo peritoneal shunt; Tongqiao Huoxue Lishui method; hydrocephalus; child

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.009

R742.7

B

1008-8849(2015)29-3219-03

2015-01-30

(1. Zhenan County Hospital of TCM, Zhenan 711500, Shaanxi, China; 2.The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi, China)