腹腔鏡手術聯合諾雷得治療子宮內膜異位癥療效觀察

賈晨虹，李 俠

(河北省廊坊市中醫醫院，河北 廊坊 065000)

腹腔鏡手術聯合諾雷得治療子宮內膜異位癥療效觀察

賈晨虹，李 俠

(河北省廊坊市中醫醫院，河北 廊坊 065000)

目的探討腹腔鏡手術聯合諾雷得(戈舍瑞林)治療子宮內膜異位癥(內異癥)患者的療效。方法選擇診斷為子宮內膜異位癥患者100例，隨機分為研究組與對照組，每組各50例。2組均行腹腔鏡手術治療，研究組術后聯合諾雷得藥物治療，注射劑量3.6mg/d，持續使用6個月，每隔28d為1個注射周期；回訪5年，記錄并分析有效率、成功妊娠率及復發率。結果研究組痊愈率顯著高于對照組(P<0.05)，2組好轉率比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組無效率顯著低于對照組(P<0.05)。結論腹腔鏡手術聯合諾雷藥物治療子宮內膜異位癥療效顯著，術后復發率低于單純腹腔鏡手術療法，聯合療法可明顯提高內異癥患者成功妊娠率，值得臨床合理選擇使用。

腹腔鏡手術；子宮內膜異位癥；妊娠率；諾雷得

子宮內膜異位癥(內異癥)是婦科常見的激素依賴性疾病之一，近年來發病率逐年上升。據研究顯示此病的發生可能與激素分泌紊亂有關[1]。目前研究內異癥病因的學說多種多樣，其中較為成熟的學說有子宮內膜種植學說、免疫學說、遺傳學說以及干細胞學說[2]。雖然對其病因的研究有很多，但其發病機制在醫學界仍尚無定論。內異癥好發于25～45歲的育齡女性，其主要表現為盆腔觸痛性硬結、進行性痛經、月經失調、性交痛、不孕、腸道癥狀等[3]。其中不孕為患者比較關注的問題之一，目前有研究顯示腹腔鏡手術聯合諾雷得可提高此類患者的妊娠率，但因為缺乏足夠的臨床研究，其實效性仍存在一定的爭議[4]。因此，本研究選擇于我院采用腹腔鏡手術聯合諾雷得治療內異癥患者50例，并對術后患者進行5年隨訪，觀察此治療方式的臨床療效，旨在指導臨床合理選擇運用。

1 臨床資料

1.1一般資料 經倫理委員會同意，選擇2005年2月—2006年8月于我院診斷為子宮內膜異位癥且行腹腔鏡手術的患者100例，臨床分期依照美國生育協會-內異癥分期標準(r-AFS,1985修訂版)[5]。隨機分為2組：研究組50例，年齡26～52(30.3±6.4)歲；Ⅲ期與Ⅳ期患者分別為27例、23例；既往已生育者15例。對照組50例，年齡27～50(33.3±5.9)歲；Ⅲ期與Ⅳ期患者分別為24例、26例；既往已生育者13例。2組孕產情況、年齡、病情分期情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡下手術方法 所有患者術前充分準備以排除過敏等禁忌證的發生。手術操作過程：①暴露手術野?；颊呷楹蟾骨荤R全面探查患者盆腹腔，將腸管與盆腔臟器間的粘連組織逐步分離至手術野充分暴露，恢復盆腔正確解剖位置。②破壞病灶部位。使用電凝法對病灶部位進行灼燒。③病灶切除。行卵巢囊腫切除術。對于臨床癥狀表現出盆腔疼痛、性交痛明顯的患者，可切除髂前神經或髂神經。④對于不孕癥患者，術中亞甲藍通液至輸卵管暢通后行傘端造口術。⑤術后生理鹽水大量反復沖洗盆腹腔，并使用抗生素治療2～4d。⑥術中取少量組織標本送病理檢驗。

1.2.2腹腔鏡術后聯合藥物治療 對照組術后不聯合使用藥物治療。研究組術后采用諾雷得聯合治療，術后首次月經來潮第1天注射諾雷得(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20100126)3.6mg，采用皮下注射方式，6個月為1個療程，每隔28d為1個注射周期。

1.3療效觀察標準 痊愈：患者痛經、性交痛、月經失調、腸道癥狀、非生理期下腹觸痛等癥狀完全消失，婦科檢查及B超顯示盆腔內結節、囊性包塊等病變組織變小或消失；好轉：患者痛經、性交痛、月經失調、腸道癥狀、非生理期下腹觸痛等癥狀明顯改善，婦科檢查及B超顯示盆腔內結節、囊性包塊等病變組織依舊存在；無效：患者痛經、性交痛、月經失調、腸道癥狀、非生理期下腹觸痛等癥狀沒有任何緩解，婦科檢查及B超顯示盆腔內結節、囊性包塊等病變組織沒有任何變化或繼續惡化[5]。不孕的療效分為痊愈(妊娠且時間超過3個月)和無效(無法受孕或者妊娠3個月內流產)。術后5年，對全部患者進行回訪，主要針對術后復發率及成功妊娠率做相關數據記錄。

1.4統計學方法 數據使用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1癥狀變化及結局 本次100例患者中非雙側卵巢囊腫68例(68%)，其中僅左側卵巢囊腫37例，僅右側卵巢囊腫31例，雙側卵巢囊腫32例。鏡下可視，卵巢囊腫大小直徑5.5～14.6cm，部分患者出現多發囊腫。鏡下可視，子宮縱隔1例，采取宮腔鏡與腹腔鏡聯合使用，行子宮縱隔切除術。鏡下可視，宮腔內粘連1例，采取宮腔鏡與腹腔鏡聯合使用，行宮腔粘連分離術。鏡下可視，輸卵管積水共計4例，其中非雙側輸卵管積水3例(左側2例，右側1例)；雙側輸卵管積水1例，考慮4例輸卵管積水患者均已有生育史，均行輸卵管切除術。由5年隨訪結果得出，研究組盆腔觸痛癥狀無效率、痛經癥狀無效率、月經不調癥狀無效率、性交痛癥狀無效率、不孕癥狀無效率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組經治療后臨床癥狀變化及結局 例(%)

2.2治療療效 研究組痊愈率顯著高于對照組(P<0.05)，研究組好轉率與對照組差異不大，而研究組無效率顯著低于對照組(P<0.05)，研究組有效率顯著高于對照組(P<0.05)，痊愈率與好轉率均計入有效率。見表2。

表2 2組聯合藥物治療后總體效果比較

2.3回訪結果 腹腔鏡術后，對2組實行為期5年的回訪，研究組復發2例(4%)，對照組復發12例(24%)，研究組復發率顯著低于對照組(2=2.069，P=0.038)；研究組成功妊娠16例(32%)，對照組3例(16%)，研究組成功妊娠率顯著高于對照組(2=1.630，P=0.047)。

3 討 論

內異癥是指當具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位[6]。它是婦科常見的激素依賴性疾病之一，不易治愈，有研究顯示通過保守治療后其復發率為36%～50%[7]，近年來發病率逐年上升。此病的發生與來自卵巢的雌、孕激素分泌紊亂有較大關系。此病好發于25～45歲育齡女性，臨床上常見的表現有盆腔觸痛、進行性痛經、月經失調、性交痛、不孕、腸道癥狀等[8]。臨床常用的治療方法為腹腔鏡手術，但此療法復發率令人擔憂[9]。有研究顯示，電凝法止血對卵巢造成的醫源性損傷將直接影響患者術后妊娠率[10]，因此，在行腹腔鏡手術過程中，應盡量避免過多使用電凝法，電凝法止血無效時可考慮內縫合法縫合以達到止血目的，還應謹慎剝除卵巢皮質，注意盡量減少因手術對卵巢造成的醫源性損傷，從而達到提高患者術后妊娠率的目的[11]。

諾雷得又稱醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，是一種合成的促黃體生成素釋放激素類似物(進口GnRH-a)，需激素對抗前列腺癌或女性絕經前、圍絕經期乳腺癌時常用此藥。用于治療內異癥時，不僅可以有效緩解疼痛，而且能夠降低宮內膜的損傷[12-13]。其機制在于諾雷得能夠抑制促性腺激素的分泌，穩定性強，半衰期較長，有效降低黃體生成素(LH)及促卵泡激素(FSH)水平，使得雌、孕激素含量隨LH、FSH水平下降而下降；通過降低雌激素含量從而有效抑制子宮血液供應，表皮生長因子受體隨之減少，達到病灶萎縮甚至消失的作用，而有效緩解患者痛經、性交痛、月經失調、腸道癥狀、非生理期下腹觸痛等臨床癥狀；諾雷得藥物誘導患者閉經的同時，也使得部分患者血紅蛋白濃度顯著提升，貧血癥狀得以改善。本研究結果顯示研究組痊愈率顯著高于對照組,由此可見諾雷得可能對于治療內異癥相關臨床病變效果可觀。

諾雷得只是降低內異癥患者術后復發率，并不是完全無復發?？紤]原因在于病灶部位周圍細胞受體數量降低，往往出現纖維化，導致諾雷得在病灶部位發揮效果不理想。且病灶部位所具有的惡性腫瘤生物學行為等特點，使得通過手術的方法很難對病灶部位進行徹底清掃。術后及時用藥、足量用藥、規范療程對于降低內異癥患者術后復發率具有一定成效。本研究研究組復發率顯著低于對照組。

諾雷得可有效調節卵巢功能，術后注射諾雷得，患者垂體促性腺激素分泌被抑制，雌激素水平相對較低，血清雌二醇可低至絕經期水平，導致雌激素對異位部位細胞的刺激及促生長作用被長時間抑制，從而降低病灶細胞進一步生長速度而達到治療內異癥的效果；同時諾雷得還能夠減弱患者子宮敏感性，改善子宮胎盤循環；有研究顯示80.4%的患者在用藥后出現閉經[14]，待治療周期結束后1～2個月，患者卵巢即可恢復正常排卵功能，最終發揮提高內異癥患者妊娠率的效果。本研究研究組成功妊娠率約為對照組成功妊娠率的5.33倍。腹腔鏡手術可以達到清除大部分異位病灶的目的，本次研究結果顯示諾雷得可有效對抗術中未能清除徹底的小部分病灶。

總之，腹腔鏡手術聯合諾雷得可提高內異癥患者的妊娠率。常規腹腔鏡手術療法復發率雖在可接受范圍內，但腹腔鏡手術聯合諾雷得療法復發率顯著低于單純腹腔鏡手術療法。聯合療法不但有效緩解患者臨床癥狀甚至治愈內異癥，而且兼備用藥周期較長，方便操作，明顯提升患者術后生活質量等優勢，更能促進育齡期患者妊娠功能的恢復，最終達到妊娠效果。此療法可在臨床廣泛推廣及研究。

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2014-07-01