不同麻醉方式對2型糖尿病心臟瓣膜置換術患者心肌缺血-再灌注損傷的影響

白延斌，高 慧，陳 彬，胡 彬

(延安大學附屬醫院,陜西 延安 716000)

不同麻醉方式對2型糖尿病心臟瓣膜置換術患者心肌缺血-再灌注損傷的影響

白延斌，高 慧，陳 彬，胡 彬

(延安大學附屬醫院,陜西 延安 716000)

目的探討不同麻醉方式對2型糖尿病心臟瓣膜置換術患者心肌缺血-再灌注損傷的影響。方法將擬行二尖瓣置換術的2型糖尿病患者80例隨機分為2組，對照組采用丙泊酚麻醉，觀察組采用七氟醚全程吸入麻醉，觀察并比較2組cTnI、MDA水平及CK-MB、SOD活性，心肌缺血的發生率以及左室射血分數情況。結果2組cTnI水平和CK-MB活性在t1、t2、t3、t4時較t0時明顯升高(P均<0.05)，MDA水平t1、t2、t3時明顯高于t0、t4時(P均<0.05)，SOD活性在t1、t2、t3時明顯低于t0、t4時(P均<0.05)；觀察組cTnI水平在t1、t2、t3、t4時較對照組明顯降低(P均<0.05)，CK-MB活性在t2、t3、t4時明顯低于對照組(P均<0.05)，SOD活性在t1、t2、t3時顯著高于對照組(P均<0.05)，MDA水平顯著低于對照組(P均<0.05)。術后2組房顫、心肌缺血的發生率，左室射血分數比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論七氟醚對2型糖尿病心臟瓣膜置換術患者心肌缺血-再灌注的心肌有明顯保護作用，可能與其能降低CK-MB和cTnI水平，清除氧自由基，提高SOD水平相關。

2型糖尿??；心肌缺血-再灌注；七氟醚

心臟瓣膜疾病的主要治療方案是心臟瓣膜置換術，但在進行手術時會引起心肌細胞缺血二次灌注傷害。糖尿病是心血管疾病的易患因素，2型糖尿病作為獨立危險因素對心肌缺血再灌注損傷的影響逐漸得到廣泛關注[1]。對于2型糖尿病心臟瓣膜置換術患者來講，心肌細胞缺血二次灌注更容易受到缺血性損傷的影響，其心律失常發生率和缺血后心肌梗死發生率均高于正常人。動物實驗研究亦顯示，糖尿病大鼠缺血/再灌注引起的細胞凋亡損傷比非糖尿病大鼠更嚴重[2]。如何保護糖尿病患者缺血性心臟免于缺血-再灌注損傷的發生已成為當前急需解決的問題。丙泊酚對心肌缺血再灌注損傷有積極治療作用[3]，七氟醚對大鼠心肌缺血再灌注心肌有保護作用，而二者對2型糖尿病心臟瓣膜置換術患者心肌缺血-再灌注損傷的影響研究較少。故本研究比較了兩種麻醉方案對心肌缺血再灌注損傷的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年1月因風濕性心臟病在我院行二尖瓣置換術的2型糖尿病患者80例，采用2010年ADA糖尿病診斷標準：①空腹血糖≥7.0mmol/L；②糖化血紅蛋白≥6.5%；③口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/L；④伴有典型的高血糖或高血糖危象患者隨機血糖≥11.1mmol/L。入選標準：①心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級，左室射血分數0.35～0.69；②首次心臟病手術，無既往瓣膜置換術及冠狀動脈手術史；③ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級；④無嚴重肝腎疾病。按入院順序隨機分為2組：對照組38例，男15例，女23例；年齡22～57 (45.2±8.5)歲；體質量46～79 (56.3±9.7)kg；糖尿病病程2.1～15(8.7±1.2)年。觀察組42例，男22例，女20例；年齡22～58 (46.9±11.2)歲；體質量43～80 (57.1±8.9)kg；糖尿病病程1.9～14(8.5±1.4)年。2組性別、年齡、體質量、糖尿病病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 2組均采取相同的手術環境以及手術方式，并且在手術期間以及手術后嚴密觀察患者的生命體征情況。麻醉方式：在手術30min前肌注0.2～0.3mg/kg嗎啡、0.005mg/kg東莨菪堿。麻醉誘導方法：在所有患者進入手術室之后，進行心電監護以及鼻咽溫度和肛溫檢測。靜脈注射0.06mg/kg咪唑安定、4μg/kg芬太尼、0.2mg/kg維庫溴銨進行麻醉誘惑，采取氣管插管，保持機械通氣，將呼吸氣末二氧化碳分壓維持在40～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。全程麻醉維持方法：對照組予1.5～2.0mg/L丙泊酚靶控輸注；觀察組予1.0～1.5最低有效肺泡濃度(MAC)七氟醚全程吸入麻醉，體外循環期間予以人工膜肺吸入麻醉，術中對丙泊酚靶控濃度及七氟醚吸入濃度進行調整，使BIS值處于45～50。

1.3觀察指標 于麻醉前(t0)、誘導后15min(t1)、轉流后30min(t2)、停機后30min(t3)、停機后2h(t4)監測患者血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平、CK-MB活性、SOD活性以及丙二醛(MDA)水平。于麻醉前后觀察記錄房顫、心肌缺血的發生率，并監測左室射血分數。

1.4統計學方法 采用統計學軟件SPSS19.0對數據進行分析和處理。計數資料采取率(%)表示，采用2檢驗；計量資料采取均數±標準差表示，組間對比采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組cTnI水平、CK-MB活性、SOD活性以及MDA水平比較 2組cTnI水平和CK-MB活性在t1、t2、t3、t4時明顯較t0時明顯升高(P均<0.05)，MDA水平t1、t2、t3時明顯高于t0、t4時(P均<0.05)，SOD活性在t1、t2、t3時明顯低于t0、t4時(P均<0.05)；觀察組患者cTnI水平在t1、t2、t3、t4時明顯低于對照組(P均<0.05)，CK-MB活性在t2、t3、t4時明顯低于對照組(P均<0.05)，SOD活性在t1、t2、t3時顯著高于對照組(P均<0.05)，MDA水平在t1、t2、t3時顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組各時間點cTnI水平、CK-MB和SOD活性及MDA水平比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與t4比較，P<0.05；③與觀察組比較，P<0.05。

2.22組手術前后房顫、心肌缺血發生率及左室射血分數比較 2組麻醉前房顫、心肌缺血發生率及左室射血分數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后2組房顫、心肌缺血發生率及左室射血分數比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后房顫、心肌缺血發生率及左室射血分數比較

3 討 論

心肌缺血再灌注損傷指患者的缺血心肌再灌注后，導致機體的一些超微結構、功能、正常代謝以及電生理作用等出現嚴重的損傷[4]，其中氧自由基作用、鈣量負荷超載、心肌纖維代謝障礙或者是血管的大量內皮細胞以及中性粒細胞和細胞黏附分子等都會造成心肌缺血再灌注損傷[5]。糖尿病患者心肌缺血-再灌注損傷時會增加心肌的易損性，且糖尿病是心臟外科手術期間心肌損傷的獨立危險因素，糖尿病患者心肌梗死后死亡的風險是非糖尿病患者的2～4倍[6]。臨床研究顯示，吸入麻醉藥對心肌缺血-再灌注損傷有明顯的保護作用[7]，但是對于2型糖尿病患者心臟外科手術心肌缺血-再灌注損傷影響的報道較少。

七氟醚能夠抑制缺血-再灌注損傷后心肌損傷標志物的釋放和致炎性細胞因子IL-6、IL-8的過度生成，從而改善心臟功能[8]。另外，七氟醚能夠降低內源性腺苷釋放，使房室傳導減慢，從而使再灌注心律失常發生率下降，且持續時間短，可對抗再灌注引起的心律失常。本研究發現，與麻醉前比較，2組術后心肌缺血、房顫發生率降低，左室射血分數提高。七氟醚組術后心肌缺血、房顫發生率明顯低于丙泊酚組，左室射血分數高于丙泊酚組，說明七氟醚和丙泊酚均能改善心肌缺血和心肌功能，且七氟醚效果優于丙泊酚。

cTnI是檢測心肌缺血再灌注損傷特異性、敏感性指標。cTnI主要存在于心肌細胞中，在正常人血漿中不能測出cTnI，一旦心肌受損，cTnI透過細胞膜釋放入血，血清測定cTnI可呈現幾十倍、幾百倍的增長[9]。CK-MB是診斷急性心肌損傷的可靠性生化指標。本研究結果顯示，2組cTnI水平和CK-MB活性在t1、t2、t3、t4時明顯較t0升高，觀察組cTnI在t1、t2、t3、t4時較對照組明顯降低，CK-MB活性在t2、t3、t4時顯著低于對照組。說明2組均發生了心肌損傷，但是七氟醚組心肌損傷程度較丙泊酚組輕，其機制可能是七氟醚激活ATP敏感性鉀通道，使鉀離子外流，鈣離子內流減少，不僅能有效預防鈣超載，而且保證了細胞內ATP的儲備，改善了心肌代謝；冠脈血管平滑肌細胞ATP敏感性鉀通道開放，增加了冠脈血流，可縮小缺血后心肌梗死面積[10]。另外還與預缺血樣作用、腺苷Al受體激活、Na+-Ca2+的持續交換、Ca2+超負荷預防、減少ATP的消耗及抑制中性粒細胞黏附等有關[11]。

2型糖尿病的高血糖水平本身就可誘發細胞內大量氧自由基的生成，而當心肌缺血再灌注時也會誘發氧自由基的生成，促進氧自由基介導的氧化損傷的發生。MDA是心肌細胞內最重要的脂質過氧化代謝產物，監測在血清中的變化可反映心肌細胞脂質過氧化的程度[12]。而SOD是心肌內的天然抗氧化酶，可消除由于新陳代謝產生的有害物質，反映機體清除氧自由基的能力。監測MDA和SOD水平，可判斷心肌缺血再灌注損傷的情況。七氟醚可顯著減少再灌注心肌細胞的鈣聚集，減少氧自由基生成數量，保護血管內皮細胞，抑制炎癥反應；其還可直接引起活性氧物質的增多，從而反饋性地抑制再灌注期間氧活性物質的生成，誘導心肌產生保護作用[13]。本研究結果顯示，2組MDA在t1、t2、t3時明顯高于t0、t4，SOD活性在t1、t2、t3時明顯低于t0、t4，觀察組SOD活性在t1、t2、t3時顯著高于對照組，MDA顯著低于對照組。說明七氟醚可以減輕2型糖尿病心肌缺血-再灌注的心肌過氧化損傷。

綜上所述，七氟醚對2型糖尿病心臟瓣膜置換術患者心肌缺血-再灌注的心肌有明顯的保護作用，可能與其能降低CK-MB和cTnI水平，清除氧自由基，提高SOD水平相關。

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