循證護理模式在預防有創機械通氣患者非計劃拔管中的應用研究

李良蘭，曾 鳴

(重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402160)

循證護理模式在預防有創機械通氣患者非計劃拔管中的應用研究

李良蘭，曾 鳴

(重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402160)

目的探討循證護理在預防有創機械通氣患者非計劃拔管中的應用效果。方法選擇在呼吸內科、ICU、急診科收治的有創機械通氣患者374例，按照護理方式的不同分為2組，試驗組194例采用循證護理模式，對照組180例采用常規護理模式，比較2組非計劃拔管發生率。結果試驗組非計劃拔管發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論循證護理模式能有效降低有創機械通氣患者非計劃拔管發生率。

循證護理模式；有創機械通氣；非計劃拔管

循證護理又稱實用護理,是指護理人員審慎、明確、明智地應用最佳科學證據，結合臨床知識和經驗，參照患者的愿望，做出滿足患者需要的護理決策的過程[1]。機械通氣是幫助術后及危重患者順利度過危險期的重要治療方法[2]，而有創機械通氣最常見并發癥是非計劃拔管[3]。非計劃拔管是指氣管導管意外脫落，或未經醫護人員同意，患者將氣管插管拔除，其中包括醫療護理操作失當[4]。Moons等[5]報道了包括氣管內插管、氣管切開、胃管、導尿 管等總非計劃拔管發生率約為10%，范圍在2.8～20.6%。馮躍華[6]報道氣管插管

非計劃拔管發生率為2.1%。非計劃拔管會給搶救、治療和監測等帶來不良影響，同時造成醫源性損傷，影響預后，甚至導致患者死亡。此外，還使得再插管率增加，增加院內感染機會[7]。建立人工氣道后，其管理技術的高低直接影響到機械通氣治療的效果。目前，非計劃拔管已作為醫療護理不良事件納入院級管理，為了進一步減少有創機械通氣過程中非計劃拔管的發生，本研究對有創機械通氣患者實施循證護理,效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1—12月因各種病因引起呼吸衰竭入住我院ICU、呼吸科、急診科等行氣管插管或氣管切開接呼吸機支持呼吸的患者374例，均接受有創機械通氣治療，

患者或其家屬簽署有創機械通氣治療知情同意書。排除經醫護人員同意的氣管插管拔除或者氣管切開拔除者，并剔除接受有創機械通氣治療時間<12h的患者。其中男246例，女128例，年齡(62±10)歲。將患者按護理方式的不同分為2組：對照組180例，男120例，女60例；年齡(61±10)歲。試驗組194例，男126例，女68例；年齡(62±10)歲。2組性別、年齡、病情對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規護理模式。

1.2.2試驗組 采用循證護理模式。

1.2.2.1建立循證體系 ①建立評審科研小組。主要由ICU、呼吸內科、急診科、麻醉科和護理部等科室高級職稱的醫護人員組，人員職責為對科研證據的有效性和推廣性進行評審。②建立循證護理小組。主要由護理人員組成，負責具體執行循證護理試驗方案。循證護理小組全體成員必須經過循證護理專題學習，初步掌握循證護理方法，在得到高級職稱的醫護人員的認可之后，方可參與執行循證護理組試驗。

1.2.2.2詢證護理計劃 ①確定問題。針對有創機械通氣患者非計劃拔管的發生，按照循證護理模式，根據患者的病情，患者及其家屬的需求，結合護士的護理經驗，提出如下問題：有創機械通氣非計劃拔管的臨床表現和癥狀有哪些？非計劃拔管發生原因有哪些？如何治療和處理？如何預防？何做好患者及其家屬的健康教育？②循證支持。根據臨床護理工作中遇到的問題及患者表現、家屬提出的疑問,認真查找相關的文獻資料,本研究主要通過中國知網、萬方數據庫等知名醫學網站查找專業的臨床數據與資料,并將搜集到的專業資料與病人個體差異及已經掌握的知識對比分析,組織循證護理小組對證據進行科學評價，制定科學的循證護理計劃，并按照計劃嚴格執行。③循證觀察。觀察記錄患者接受有創機械通氣治療時間，即從氣管插管或氣管切開建立至接受有創機械通氣治療結束的時間。觀察記錄患者帶管時間，即從有創機械通氣治療結束至拔除時間。應用Portex監測記錄ICP，1次/d。必要時應用Portex對ICP進行調整。觀察有無人工氣道并發癥，如惡心、嘔吐、嗆咳、咽喉痛及拔管后聲音沙啞。觀察是否發生非計劃拔管，如有發生須調查分析發生的具體經過和原因。

1.2.2.3循證護理措施 根據循證護理小組制定的預防有創機械通氣非計劃拔管的護理計劃，針對每位患者的個體差異，采取相應的預防非計劃拔管護理措施。①對護理人員進行系統化分層培訓、分層管理、分層使用，全面提高護理技能。循證護理小組組織小組成員，制定各層級護士培訓計劃和操作流程，對有關機械通氣的相關知識，進行系統化培訓，尤其是對N0～N2護士進行重點培訓，內容包括氣管插管患者的心理狀況、拔管風險評估方法、常見拔管原因、約束技巧、插管固定方法、與插管患者溝通和交流技巧、有效鎮靜方法、非計劃拔管對患者的傷害、發生非計劃拔管后應急處理方案、人工氣道管理新進展等，循證護理小組對各層級護士進行分層級的理論和操作考核，根據考核結果持證上崗。②實行彈性排班，合理利用人力資源。我院部分科室(如ICU、RICU)實行每天12h、每周40h彈性排班制度，減少交接班環節，白班和夜班人員相當，保證充足的人力資源，一旦突然同時收治較多(3～4個以上)重?；颊吆蛽尵然颊?，首先啟動科內調配程序，如遇大型災害事故(8～10個以上)立即啟動全院人力資源調配預案，應急護士在15min之內投入工作。責任護士充分評估所管床位患者的意識形態、鎮靜程度、心理狀況、約束情況做到心中有數，定時檢查插管深度、導管固定、氣管插管的氣囊情況、約束帶的有效性等，以便及時發現并阻止患者的拔管行為或因固定不牢發生的脫管現象，確?；颊甙踩?。③做好患者及家屬的健康教育，加強情感交流。對于有意識的插管患者，護士應盡一切辦法，如畫板、圖片、手勢、文字書寫，為患者提供有效的溝通交流渠道，特別是麻醉術后患者或搶救復蘇后神志漸清時,因不能進行語言交流，加之插管引起的各種不適，易出現煩躁緊張情緒，責任護士應對患者講清插管的重要性，使其消除顧慮，安全渡過插管期。④合理使用鎮靜劑或肌肉松弛劑，提高患者依從性。用以預防呼吸機拮抗減少呼吸機做功，減輕患者的不適感，可以對插管患者持續靜脈微量泵入鎮靜劑，對清醒及躁動的患者夜間實行持續鎮痛鎮靜，將患者Ramsay鎮靜評分控制在4～5分。⑤妥善固定，有效氣道管理。對經口氣管插管患者使用氣管插管固定器和紗布墊；對經鼻氣管插管患者用改良固定方法：利用寸帶向上、下、左、右4個方向拉緊，受力均衡，不易滑動，且越拉越緊，患者因不耐插管引起頭部擺動、牽拉時，氣管插管也不易移位或脫出；對氣管切開的患者采用氣管套管固定帶，由柔軟的邊綸布自作而成，中間夾一層海綿，帶子柔軟、寬度大，能起到保護患者頸部皮膚的作用；加強氣道管理。幫助患者取舒適臥位，每班觀察插管深度，聽診肺部呼吸音，適度濕化，按需吸痰，采用規范吸痰操作流程，選擇大小硬度合適、顏色透明的吸痰管，吸痰管過軟不利于插入，而過硬容易損失氣管黏膜，同時前端側孔可分散吸引負壓減少對氣管黏膜機械刺激，采用透明的吸痰管便于護士觀察痰液的性狀和黏稠度等，吸痰前給予定時翻身(1 次/3h)、叩背(10min/次) 及霧化吸入等護理，翻身時先擺正頭位再轉動軀體，并保證呼吸機管道有足夠的長度，避免過度牽拉。⑥氣囊的有效管理。氣囊需具有一定壓力才能很好地發揮固定導管和密閉氣道的作用，避免了口腔分泌物或胃內容物進入氣道而引起VAP等并發癥。理想的氣囊壓力應是有效地封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，應保持在在25～35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。若氣囊壓力過高會引起氣道黏膜缺血、壞死，壓力過低則不能有效封閉氣囊與氣道間的間隙。傳統的護理常規要求每4h校正氣囊壓力1次，而中華醫學會重癥醫學分會機械通氣指南建議每天檢測氣囊壓力3次，但有研究表明，臨床工作中每天調整3次氣囊壓力，難以使其維持在指南推薦的理想狀態。本著合理利用護理人力資源，科學安排氣囊壓力監測間隔時間的原則，建議對建立人工氣道的患者每6h校正氣囊壓力1次。⑦準確評估風險，有效約束肢體。責任護士要準確評估患者的意識狀態、耐受程度及患者的性格特征, 對有拔管傾向的患者或曾有拔管經歷及不配合治療的患者應約束雙上肢。使用約束帶時,應與患者家屬簽署肢體約束知情同意書，隨時觀察其松緊度,使患者的手臂和手腕的活動度盡量小,可在患者手掌心綁一大小適中的軟枕或給患者戴上厚軟手套。約束帶系于床緣位置，不要距頭部過近,盡量使患者的上肢處于伸直狀態,系成死結。因為清醒的患者會主動將頭部抬起,如果不注意約束帶的位置及患者胳臂的屈伸狀態,很容易出現患者拔管。

1.3觀察項目 觀察2組非計劃拔管發生例數。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件包進行數據管理和分析，計數資料采用2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

試驗組非計劃拔管8例，發生率1.7%；對照組非計劃拔管21例，發生率5.5%。2組非計劃拔管發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1循證護理科研評審小組的建立對文獻的篩選和質量評價起著關鍵的作用 為保證循證實踐過程中新依據的證據科學和有效，至關重要的環節是對文獻檢索中查詢到的相關研究結論，專家意見及論斷進行質量評價和篩選，該過程即文獻質量的嚴格評價[8]。我院成立的護理科研評審小組，對循證實踐的概念、方法、如何正確應用循證實踐組織了專門的培訓，對查詢到的各類文獻進行嚴格評價，確保正確的研究證據應用到臨床。

3.2循證護理管理小組的建立規范了有創機械通氣的管理及質量監控，促進了護理質量的改進和提高 通過實施循證護理，有效地降低了有創機械通氣非計劃拔管率，提高了患者健康教育效果，提升了滿意度。本研究實施循證護理后，仍有3例非計劃拔管出現，因此，今后對有創機械通氣的患者應做好全面評估工作，加強臨床觀察及護理，注重系統培訓學習，循證護理小組對有創機械通氣的患者，進行定期的質量監控，當發生UEX，按不良事件進行分析、討論、規范管理，保證置管患者的安全，促進了護理質量的改進和提高。

3.3循證護理促進了證據向臨床實踐場所轉化，改變了臨床護士的工作態度和工作行為 循證護理模式包括4個連續的過程[9]：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用。其以護理研究為依據，并與臨床實踐結合創定指南，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為，使護理活動由被動變為主動，長期以來護理人員在經驗式的護理模式下,很少關心每天執行的護理手段是否有科學依據,而EBN的產生與發展,使護理真正成為一門以研究為基礎的專業,來證明護理對健康保健的獨特貢獻,并支持和鼓勵護理人員掌握科學的研究方法,深入研究專業急需解決的問題。護士在循證護理實踐中勢必會展現更多的理性思考,尋求更多的科學證據,不斷地汲取最新知識,完善自身的知識結構,自覺學習和實踐循證護理[10]。所以，循證護理不僅是一種方法，更是一種理念，正逐步改變著護士的定勢思維習慣及行為，同時推動著護理研究和?？谱o理建設的深化與發展。

3.4循證護理應用在臨床護理管理中全面促進了護理管理者的成長 在學習應用循證護理的過程中，提高了護理管理人員的學習熱情、責任意識和管理能力。護理管理者在收集資料、整理信息、分析原因的過程中，激發了自身主動學習的熱情，其分析問題、解決問題的能力得到全面的提高，對質量缺陷問題的責任意識也隨之加強。通過制定改進措施，完善護理流程，培訓下級護士，評價護理效果，其業務知識水平和工作能力因此得到了不斷提高，護理安全及護理管理意識也不斷強化。

綜上所述，循證護理模式預防有創機械通氣患者非計劃拔管效果良好，對于提高有創機械通氣患者護理質量，減少醫療護理不良事件，乃至減少醫患糾紛都有非常重要的意義。

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[2] 汪曉娟. 循證護理在機械通氣患者吸痰護理中的應用[J]. 護理實踐與研究，2014，11(3)：16-17

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曾鳴，E-mail：rainsmile20@aliyun.com

重慶醫科大學附屬永川醫院資助項目(YJYB201406)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.036

R473.6

B

1008-8849(2015)29-3287-03

2015-01-10