胎停育中西醫認識及現狀評述

沈怡華,趙巖松

(北京中醫藥大學基礎醫學院,北京 100029)

胎停育中西醫認識及現狀評述

沈怡華,趙巖松

(北京中醫藥大學基礎醫學院,北京 100029)

胎停育；發病機制；治病與安胎；防治

胎停育即胚胎停止發育，又稱稽留流產，是指胚胎和胎兒死亡滯留宮腔內尚未自然排出者，是流產的一種特殊情況[1]。B超下表現為妊娠囊、胎芽或胎兒形態不整，無胎心搏動或表現為枯萎囊等，臨床大多無明顯癥狀，部分孕婦可能出現陰道出血，一般無腹痛[2]。1989年，Pridjian等[3]建議廢除“稽留流產”，統一稱為 “胚胎停止發育”，目前仍然沿用“胚胎停止發育”這一稱謂。近年來胎停育日益為臨床所重視，有學者通過前瞻性研究觀察了518名備孕婦女，結果顯示7.9%的婦女發生臨床自然流產，24.6%的發生孕早期流產,大致只有1/3的妊娠可以迎接新生命的誕生[4]。胎停育作為自然流產的一種特殊情況，其發病機制尚未完全闡明，現代醫學缺乏療效可靠的、針對性強的治療藥物，而中醫以人為本,注重整體調節的治療優勢,使得越來越多的人接受中醫療法以治療本病?，F就目前中西醫對胎停育的研究現狀作回顧評述。

1 現代醫學對胎停育的認識

胎停育的發病日益為臨床所重視，其病因復雜，發病機制也尚未完全闡明。但本病的發生與感染、染色體異常、免疫因素、內分泌因素、母體因素、環境因素、男性因素等密切相關[5]。

染色體異常是引起胚胎發育異常的常見原因。國外研究報道，胚胎停止發育流產患者中，染色體異常引起的胚胎停止發育約占4.8%～10.8%，最常見的染色體異常是平衡易位和倒位[6]。近年來，許多國內研究也都表明染色體異常是胚胎發育異常的主要原因之一[7-9]。目前認為，早期妊娠組織染色體異常的發生率約為60%，遺傳學異常的發生率在自然流產空泡妊娠中的發生率更高[10]。

胎停育還與多種病原體的局部或全身感染密切相關。當人感染風疹、弓形蟲和巨細胞病毒等后，會導致胚胎染色體畸變，進而引起胚胎停止發育，因此準備妊娠的女性孕前應進行TORCH [T(弓形蟲:TOX),O(others,如乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體等)，R(風疹病毒:RV), C(巨細胞病毒:CMV)和H(單純皰疹病毒:HSV Ⅰ、Ⅱ型)]測定[11]。除梅毒螺旋體、風疹病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲等感染外，近年來支原體、衣原體感染所致的胎停育越來越引起重視。有研究發現胎停育組的解脲支原體陽性率均明顯高于對照組及人工流產組，胎停育次數隨解脲支原體陽性檢出率的增高而增多,生殖道支原體感染與多種妊娠不良結局存在關聯，輕者導致胎兒畸形，重者胚胎停育[12-14]。有研究認為生殖道沙眼衣原體(CT)感染也是引起胎停育的原因之一[15-16]。國外也有研究認為柯薩奇病毒感染與孕早期流產有關[17]。

胚胎發育受母體內分泌免疫系統的影響，包括各種細胞因子、激素、蛋白類物質構成的旁分泌、自分泌系統等，任何一個環節的異常都可能導致胎停育的發生。如雌二醇(E2)對于著床前子宮內膜的準備及黃體期的維持有重要作用，還能促進妊娠黃體和胎盤分泌孕激素[18]；孕酮(P)在妊娠早期主要來源于妊娠黃體，可以抑制子宮平滑肌的收縮，降低子宮的敏感性，是子宮的鎮靜劑；β-HCG是診斷早孕的最敏感指標，能及時反映胚胎發育情況。王瑞鵬[19]對40例胎停育患者的研究結果顯示，E2、P及β-HCG低下，特別是P水平低下是導致胚胎停育的重要原因。李維艷等[20]對228例妊娠4～9周的孕婦進行追蹤研究，發現正常孕婦隨周期的增加E2亦隨之增加，而有胎停育病史的孕婦E2隨著周期增加而呈下降趨勢，此項研究顯示E2的變化可以預測妊娠的結局。另有報道低水平的血清妊娠相關蛋白-A(PAPP-A)與胎停育密切相關[21]；瘦素具有調節生殖功能的作用，可能與胎停育有關[22-24]; 高胰島素血癥、高泌乳素血癥、甲狀腺功能失調等許多內分泌疾病也與胎停育密切相關。有研究甚至發現在孕早期甲狀腺抗體雖為陰性，但如果促甲狀腺激素(TSH)高于2.5 mIU/L則流產概率幾乎會提高一倍[25]。受精卵在母體種植可視作是一種半同體異體移植,胚胎和母體間通過復雜而特殊的免疫關系,使母體產生免疫耐受,使胚胎不被排斥。國內有研究提出，胎停育中有40%～60%與免疫因素有關[26]。李天賀等[27]通過篩查115例胎停育患者血清抗體研究，認為體內抗生殖免疫抗體的存在可能是胎停育的原因之一。

有研究顯示胎停育還與血型、流產次數、精神刺激、環境因素以及不良的生活習慣，如吸煙、被動吸煙和酗酒等，甚至孕前接受醫學檢查和咨詢都有關[28-29]。高濃度的鄰苯二甲酸酯更容易導致胎停育，而鄰苯二甲酸酯是一類廣泛應用于驅蟲劑、頭發噴霧劑、指甲油等產品中的內分泌干擾物[30]。有學者通過病例對照研究初步發現體育鍛煉、通風、補充葉酸和較小工作壓力被確定為保護性因素，可預防稽留流產；而高齡懷孕是為稽留流產的危險因素[31]。一個包括5個回顧性研究、1個前瞻性研究以及一系列隊列研究，共30 000名女性的系統性回顧得到結論：流產的發生率與肥胖(BMI ≥28 or 30 kg/m2)有關[32]。

目前的治療手段是,據有停育史婦女的檢查結果給予針對性的干預，如口服雌激素、黃體酮或使用黃體酮針劑提高體內黃體酮含量；對應TORCH檢查結果的抗感染治療；對于體內抗生殖免疫抗體可采用免疫抑制療法[33],但干預治療的有效率尚待進一步觀測，染色體異常尚無有效治療方法而僅限于診斷。國外有研究在評估女性慢性子宮內膜炎的發生率與復發性早期流產的關系時發現，通過抗生素治療慢性子宮內膜炎使復發性早期流產也有顯著改善[34]。Bonne等[35]通過一個10年的回顧性研究發現預防性的治療可防止復發性早期流產患者的下次妊娠不良結局的發生?？梢婎A防性治療對于胎停育再次發生的作用已經引起了重視。

2 中醫學對胎停育的認識

近年來，胎停育的研究主要集中在相關危險因素分析的病因學研究上。雖然這有助于從源頭上認識胎停育的發病機制，但對于滿足日益迫切的臨床需要還是遠遠不夠的。而且除了那些可以發現病因的胎停育，尚有一部分原因不明，這就為防治胎停育的再次發生帶來了很大的困難。胎停育目前尚無療效確切的治療方法，中醫藥的治療手段和方法相對多樣化，且療效是顯著的。陳文伯教授以補腎益精生血法論治胎停育[36]，有根據妊娠不同時期辨證論治，分別對停育后、再次妊娠前、再次妊娠后患者采用相應的治療方法[37]，均取得不錯療效。

中醫古籍中雖未有胎停育這一病名，但“胎漏”“胎死不下”“胎萎不長”等都體現了胎停育的臨床特點。巢元方在《諸病源候論》中提出：“漏胞者，謂妊娠數月，而經水時下?！薄端貑柌C氣宜保命集》中首次以“胎漏”命名?！疤ノ婚L”是指胎兒在母體生長發育遲緩，但胎兒尚存活者，而“胎漏”“胎萎不長”的進一步發展就可能發生胎停育，“胎死不下”即胎兒死于母腹中不能自行娩出者，也符合胎停育的臨床特點。

2.1病因病機 巢元方在《諸病源候論》中指出本病 “其母有疾以動胎”和“胎有不牢固”，表明妊娠疾病與母體和胎元這兩大方面有關?！杜普凇V嗣總論》提出:“男精壯而女經調，有子之道也?！薄毒霸廊珪D人規》中也有“父氣薄弱”導致胎元不固的描述，又涉及了父方因素?？梢钥闯鰧τ谌焉锛膊?，歷代醫家認為與母體、胎元及父方這三方面的因素有關，這為系統全面的認識和治療胎停育奠定了基礎。

其實，早在《難經》中就有“腎藏精，主生殖，為胎孕之本”的認識了。如《難經·三十六難》曰:“腎兩者，非皆腎也。其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也。男子以藏精，女子以系胞?！薄毒霸廊珪犯小胺踩焉镏當狄妷櫶フ?，必以氣脈虧損而然……況婦人腎以系胞，而腰為腎之府，故胎妊之婦最慮腰痛，痛甚則墜，不可不防?！比粝忍觳蛔?，后天調養失當，損傷腎氣，腎精虧虛，則沖任不固、胞脈不系而難以受孕或胎成不長。而《胎產秘書》中又有“稟賦不足，脾胃虛弱，是胎產諸疾的根本”之說。趙養葵則在《邯鄲遺稿·妊娠》中提出：“胎之莖系于脾，猶鐘之系于梁，棟柱不固，棟梁必撓?！笨梢娭嗅t多從脾腎二臟認識胎停育。氣血充盛也是養胎的必要條件，朱丹溪在《格致余論》中稱“血氣虛損，不足榮養，其胎自墮?！?傅山在《傅青主女科·妊娠》云:“胎成于氣，亦攝于氣，盛則胎牢，氣衰則胎墮?！睔庋褰浗j而行，故沖任二脈與胞胎密切相關。武之望輯著《濟陰陽綱目·胎墮后為半產》中論半產“蓋由妊婦沖任氣虛，不能滋養于胎，胎氣不固”?！妒備洝氛J為“女子所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”?！夺t宗金鑒》也有“若沖任二經虛損，則胎不成實”的論述。沖脈是十二經脈之海，十二經脈氣血都歸于沖脈，故稱沖為血海。一身陰脈總歸于任脈，同時婦女的妊娠又與任脈有關，故稱任主胞胎。故歷來關于妊娠方面的論述中不乏關于沖任這一部分的內容。

宋代《婦人大全良方》廣泛論述胎動不安，其在病因病機部分詳述了情志與先兆流產的關系，突出孕期暢情志的重要性。過激的情感活動(緊張、焦慮、恐懼等)可以導致氣機紊亂、胎失涵養，從而影響導致或加重胎兒的發育?，F代也有研究通過醫院基礎病例對照的方法發現心理狀況(性格、情緒控制力等)是胎停育的主要危險因素，認為急躁型性格的人具有很強的時間緊張感和競爭性，容易發生職業緊張型特征，易影響胚胎發育[38-39]。心理干預可改善患者悲觀、恐懼心理，提高療效，所以心理、情緒因素對于胎停育來說是一個較為重要的影響因素。

2.2中醫治療 歷來治療上就認為若胎墮難留或胎死腹中，應從速促其下胎。即所謂的“下胎以益母”?，F代醫學則通過藥物或手術促使胚胎的排出。張景岳在《婦人規·胎孕類》中首先提出動態觀察“腹痛、下血、腰酸、下墜”胎動不安四大癥狀的輕重變化，預測胚胎存活與否，以決定安胎抑或下胎，完善了妊娠病“治病與安胎并舉”和“下胎”兩大治則?，F在通過B超就可以準確判斷胚胎的存活與否。而中醫種子安胎法源遠流長，故很多患者開始尋求中醫藥的幫助。有研究表明[40]，孕早期中藥安胎治療能有效改善先兆流產癥狀，提高患者血清β-HCG、P水平，起到維持妊娠，預防再發生流產或胎停育的作用。在具體治療方法上，多以傳統理論為依據，從脾腎、氣血、沖任入手，并兼調氣機、清血熱、理情志等不同治法。如《女科百問》提出曾有胎動不安之苦者，“可預服杜仲丸”，首創補腎安胎法以預防和治療先兆流產。傅山在《傅青主女科》中詳述安胎七法，創制多個安胎方，尤其是脾腎雙補的安奠二天湯(組成：人參、熟地、白術、山藥、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞、扁豆)“補先后二天之腎與脾，正所以固胞胎之氣與血”，是治療脾腎虛弱所致的胎動不安的首選方藥，至今仍在臨床廣泛應用。張錫純創制壽胎丸原治滑胎，張錫純在方義中說到男女生育皆賴腎臟，只要腎旺自能萌胎，故重用菟絲子補腎養精，輔以續斷、寄生、阿膠，諸藥合用，共奏脾腎雙補之功?，F在臨床上壽胎丸被廣泛應用于腎虛型的胎漏、胎動不安、滑胎等疾病，如毓麟珠合壽胎丸治療胎停育(毓麟珠出自《景岳全書》，組成：人參、白術、茯苓、芍藥、川芎、炙甘草、當歸、熟地、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒)[41]；喬會秀等[36]在總結陳伯文教授治療胎停育經驗，認為胎停育病機為精血不足，沖任失滋，導致的胎失所養，胎元不固，采用補腎益精生血法論治胎停育，方擬桑寄生、川續斷補腎益精血，山藥、炒白術健脾生血，生黃芪補氣以生血，黃芩清熱安胎，取得滿意療效?！缎l生家寶產科備要》中提出妊娠婦女特殊生理特點易致臟氣壅滯，故胎動不安，當以“安胎順氣”為治。由于胎由母之氣血滋養，一旦氣血郁阻，導致胎動不安，胎元失養，則需要通過開郁順氣來安胎。元代朱丹溪提出了著名的養陰清熱學說，并把此學說也應用于治療婦科疾病上，認為黃芩、白術為安胎圣藥，至今臨床仍有指導意義?！毒霸廊珪D人規》曰:“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安?！辈⒃凇秼D人規》中提出了保陰煎、涼胎飲、黃芩散等清熱涼血劑?！陡登嘀髋啤分赋觯骸胺蜓责B胎也，溫和則胎受其益，太熱則胎受其損，如其熱久爍之，則胎兒在胎胞之中若有探湯之苦，難以存活，則必外越下奔，以避炎氣之逼迫，欲其胎之不墮也得乎？然則血蔭乎胎，則血必虛耗，血者陰也，虛則陽亢，亢則害矣。且血乃陰水所化，血曰蔭胎，取給刻不容緩，而火熾陰水不能速生以化血，所以陰虛火動，陰中無非火氣，血中亦無非血氣矣，兩火相合，焚逼兒胎，此胎所以下墜也?！庇醒芯吭鴮?85名先兆流產的住院患者進行回顧性的中醫證候分析，結果提示血熱型占10.11%，提示血熱是一個不可忽視的因素[42]。

3 結合現代臨床，開拓防治思路

3.1治病與安胎并舉，整體調節 盡管胎停育發生的原因尚未明確，但這并不影響中醫的治療。中醫學注重整體和辨證論治的治療特色，決定了中醫治療手段往往跨越或忽略這些未知的致病因素，而直接針對母體整體的辨證結論進行施治。中醫治療的原則是治病與安胎并舉，在孕前先治療母病，調理母體內環境，使母體達到一個理想的孕前狀態，繼而促孕；孕后則以安胎為主。從古今文獻記載來看，補腎健脾法不但是安胎促孕的常用治法，而且療效確切。如張錫純創制壽胎丸治療滑胎和預防流產，流傳甚廣。通過中藥針灸等方法的干預，使婦女整體達到氣血充沛，陰陽調和的狀態，從而提高妊娠的成功率。

3.2防先于治，防控結合 避免及預防胎停育的發生是臨床治療胎停育的關鍵。孕前調整好母體的內環境，使身體達到最佳狀態，從而有效地預防胎停育的發生。早在唐代孫思邈《備急千金要方》突出強調曾傷胎者要“預服”補胎湯，提出了防重于治的預防思想；《女科百問》也提出曾有胎動不安之苦者“可預服杜仲丸”，首創補腎安胎法以預防和治療先兆流產?，F臨床有很大一部分患者屬于不明原因導致的胎停育，現代醫學一般不予治療，根據身體狀況，一般3～6個月后又可再次備孕，可是臨床這部分患者中存在相當一部分會再次發生胎停育。有學者認為治療的關鍵在于孕前查明原因并“預培其損”，孕后及早安胎，并通過情志、飲食、起居等的日常調理防止胎停的再次發生[43]。

3.3中西結合，綜合診療 現代人由于生活習慣改變，特別是女子參與社會活動增多、多飲食辛辣炙煿之品、工作壓力增加等，都易導致機體陰陽乖違，氣血欠調，或虛實夾雜，或寒熱錯雜，或陽虛水停，或痰瘀互結，或肝熱脾寒等癥候發生。本病證候繁雜，中醫治法也應隨證而變，如開郁順氣、養血清熱、養陰清熱、清上溫下、活血通竅等治法都可以靈活應用，在助孕保胎治療中發揮作用。以保陰煎(《景岳全書》卷五十一，組成：生地，熟地，芍藥，山藥，川續斷，黃芩，黃柏，生甘草)為例，養腎陰與苦寒燥濕并舉，可用于血崩血淋，或月經先期凡一切陰虛內熱動血，及胎氣熱而不安，產婦淋瀝不止等證均可加減應用。后人在此方基礎上合入《醫方集解》二至丸，名二至保陰煎，增強其養陰清熱的功效。這種保胎方法與臨床常見的溫陽補氣養血法有較大不同，依證施治，亦取得較好療效[44]。

現代醫學對于胎停育的認識尚存在許多的盲區，治療手段相對缺乏。發揮中西醫各自優勢，在檢查手段上利用B超、血液檢測等進行診斷、監測，尋找可能的病因，治療上利用中醫藥孕前積極調理，孕后及早安胎、保胎，通過綜合的診療手段來治療胎停育是目前較為可行的方法。

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趙巖松，E-mail: zyscbn@163. com

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