1例社區獲得性肺炎使用去甲萬古霉素的病例分析

胡月琴，王燕燕

（1.三峽大學第一臨床醫學院藥劑科，湖北宜昌443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫院藥劑科 443003）

去甲萬古霉素是一種無定形糖肽類抗菌藥物，有抑制細菌細胞壁的糖肽聚合酶的作用，阻礙細菌細胞壁的合成，對于革蘭陽性細菌特別是多重耐藥的革蘭陽性菌（主要是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）有很高的抗菌活性。

1 臨床資料

患者，男，26歲，身高180cm，體質量65kg，職業：廚師。因“咳嗽伴間斷發熱1周”入院?；颊?周前無明顯誘因出現咳嗽，多為刺激性干咳，痰少，伴間斷發熱，體溫最高達39.6℃，發熱時感胸悶，無胸痛，無鼻流涕、盜汗、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛等不適，2012年12月5日于本院就診，查血常規：白細胞16.9×109／L，中性粒細胞百分比84.6%，行抗感染（頭孢西丁靜脈滴注0.5g／d）治療3d后，癥狀無明顯改善，2012年12月7日復查胸片疑為右上肺、左下肺炎癥。為求進一步診治，以“肺部感染”收治呼吸內科?；颊呒韧w質一般，無特殊病史。入院查體，體溫39℃；脈搏80次／min；呼吸18次／min；血壓110／70mm Hg；雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕性啰音。入院診斷：雙側肺炎。入院后查肺部CT示：兩肺感染性病變。血常規示：白細胞計數12.9×109／L↑；中性粒細胞百分率72.6%↑；給予阿莫西林氟氯西林鈉抗感染治療。2012年12月9日患者體溫39.5℃，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性啰音。痰培養＋藥敏：正常菌群。一般細菌涂片：找到革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，未找到抗酸桿菌及真菌，加用莫西沙星注射液繼續抗感染治療。2012年12月12日患者仍有發熱，體溫39.2℃，肺部CT示：（1）右肺上葉尖后段病灶較前無變化；（2）右肺中葉內側段及左肺下葉內后基底段病灶范圍較前增大。血常規示：白細胞計數13×109／L↑；中性粒細胞百分率75.3%↑。將阿莫西林氟氯西林鈉更換為注射用去甲萬古霉素800mg＋0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注。2012年12月15日去甲萬古霉素谷濃度測定0.8mg／L。纖支鏡刷檢液：痰培養＋藥敏為正常菌群。改去甲萬古霉素用法為：注射用鹽酸去甲萬古霉素400 mg＋0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注每6小時1次。2012年12月18日去甲萬古霉素谷濃度測定：10.46mg／L。2012年12月20日患者體溫正常，血常規示：白細胞計數8.7×109／L；中性粒細胞百分率73.5%↑。2012年12月22日肺部CT示病灶大部吸收，停用去甲萬古霉素及莫西沙星，出院后繼續口服左氧氟沙星片抗感染治療。

2 討 論

2.1 該患者使用去甲萬古霉素的指征 患者為青年男性，因“咳嗽伴間斷發熱1周”入院，入院診斷：雙側肺炎?；颊咴谠和馐褂妙^孢西丁抗感染治療，根據我國社區獲得性肺炎（CAP）診斷和治療指南［1］，該患者可能的致病菌考慮為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等，患者入院后，先后給予阿莫西林氟氯西林鈉、阿莫西林氟氯西林鈉聯合莫西沙星抗感染治療，但患者仍持續發熱，血常規示感染，肺部CT提示病程進展。那么在我國，盡管肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒和肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為CAP的常見病原體，但當病情變化快、病變進展迅速和治療效果不符合規律時，應及時評估治療效果，考慮到耐藥革蘭陽性球菌肺部感染的可能［2］，如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP），包括青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）和青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）等。由于我國CAP中缺少確切MRSA感染的資料，借鑒國際經驗，建議遇有以下情況時應考慮MRSA感染：（1）重癥肺炎，且影像學呈壞死性肺炎；（2）流感并發細菌性肺炎；（3）免疫功能低下或患多種嚴重基礎疾??；（4）群居或不健康的生活方式，如軍營中的士兵、監獄中的犯人等；（5）從事身體密切接觸的某些體育運動（如橄欖球）的運動員（主要為皮膚感染，重癥者可累及肺部）；（6）靜脈毒癮；（7）其他參考因素，如當地檢出率高，有MRSA感染或定植病史，與感染患者有密切接觸史等［3］。該患者的職業為廚師，工作環境較狹窄，存在較多的身體接觸，且該患者住集體宿舍，因此存在MRSA感染的可能，另外近年來我國耐藥革蘭陽性球菌的檢出率也越來越高，2010年中國CHINET監測網分離得到了革蘭陽性菌13 568株（28.4%），且金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株平均為51.7%和71.6%，PRSP的檢出率有所上升，且藥敏結果顯示已出現少數對左氧氟沙星等氟喹諾酮類耐藥的菌株［4］。該患者入院后所使用的阿莫西林氟氯西林鈉及莫西沙星已可覆蓋CAP可能的致病菌，雖然住院期間兩次痰培養結果均為正常菌群，但結合患者病史、臨床表現及實驗室檢查，應高度懷疑患者為耐藥革蘭陽性菌如MRSA、PRSP（且可能對喹諾酮類藥物耐藥）感染。因此，該患者有使用去甲萬古霉素抗感染治療的指征。

2.2 去甲萬古霉素血藥谷濃度偏低的原因分析 根據萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）［5］（以下簡稱“共識”），萬古霉素血藥谷濃度應控制在10～20mg／L，至少要保持在10 mg／L以上，以避免發生耐藥。2012年12月15日患者去甲萬古霉素血藥谷濃度為0.8mg／L，低于共識要求，主要原因考慮與給藥方式有關，該患者去甲萬古霉素的初始用法為：800mg靜脈滴注，上午8點給藥1次，下午3點給藥1次，而該藥在腎功能正常成人體內的半衰期為6～8h，這種給藥方案不能維持全天穩定的血藥濃度，尤其是在次日清晨給藥之前血藥濃度最低，而此時正是血藥濃度采血時間。故造成患者此次去甲萬古霉素血藥谷濃度偏低。

2.3 去甲萬古霉素的用法用量 對于腎功能正常的成人，美國胸科協會（ATS）推薦，萬古霉素治療劑量為15mg／kg，每12小時給藥1次，谷濃度應維持在15～20mg／L，但據文獻報道15mg／kg每12小時給藥1次的給藥方案，不大可能達到上述谷濃度范圍［6］。另根據說明書，去甲萬古霉素的每日總劑量為0.8～1.6g，而腎功能正常的成人該藥的半衰期為6～8h，為維持全天穩定的血藥濃度，臨床藥師建議醫生將該藥用法調整為：注射用去甲萬古霉素400mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注每6小時1次，連用3d后，2012年12月18日復查去甲萬古霉素的血藥谷濃度為10.46mg／L，符合共識要求的10～20mg／L，且患者感染癥狀也得到了明顯控制。

2.4 總結與體會 近年來，隨著廣譜抗菌藥物的研究開發與廣泛應用，在革蘭陰性桿菌感染得到有效控制的同時，革蘭陽性菌的感染卻在逐年增加，且出現了許多耐藥菌株，如 MRSA、PRSP等，使得糖肽類抗菌藥物去甲萬古霉素在臨床得到越來越廣泛的應用。而去甲萬古霉素的血藥濃度與療效、毒性反應密切相關，由于去甲萬古霉素的個體差異較大，血藥濃度過高可導致耳、腎毒性，血藥濃度過低而不能發揮其殺菌作用。因此在治療過程中，監測去甲萬古霉素血藥濃度并及時調整用藥劑量是非常重要的。作為一名臨床藥師，通過參與患者的臨床藥物治療，監測患者的血藥濃度并提出合理化建議，不僅保障了藥物治療的有效性，同時也保障了患者的用藥安全。

［1］ 中華醫學會呼吸病學會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［2］ 翟英芬，孫晶，曲輝，等.大學生社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎并喀血1例分析［J］.中國誤診學雜志，2012，12（6）：1428.

［3］ Graffunder EM，Venezia RA.Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant staphylococcus aureus（MRSA）infection including previous use of antimicrobials［J］.Antimicrob Chemother，2002，49（6）：999-1005.

［4］ 朱德妹，汪復，胡付品，等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（5）：321-329.

［5］ 陳佰儀，管向東，何禮賢，等.萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）［J］.中國新藥與臨床雜志，2011，30（8）：561-573.

［6］ 張抗懷，黃泰康.成人萬古霉素血藥濃度監測的探討［J］.中國臨床藥理學雜志，2010，26（2）：157-160.