超聲在胎兒心臟畸形篩查中的應用與進展

翟建茹

天津市寶坻區婦產醫院　301800

?

超聲在胎兒心臟畸形篩查中的應用與進展

翟建茹

天津市寶坻區婦產醫院301800

摘要產前超聲檢查是發現心臟畸形最重要的有效方法。根據國際超聲協會指南的Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級胎兒心臟畸形篩查方法，可以排除大部分胎兒先天性心臟病。使大多數的胎兒復雜先天性心臟病得到明確診斷，這樣大大降低畸形胎兒的出生率，減少圍生期死亡率，對執行優生、優育及提高人口素質有重要意義。胎兒心臟畸形是最常見的畸形之一，約占存活出生兒的0.4%～0.8%，其發生率4倍于神經管畸形，5倍于宮內死產，6倍于染色體異常，又是最致命性畸形，約占嬰幼兒死亡的50%。因此開展胎兒心臟畸形的產前超聲篩查并提高檢出率至關重要。隨著醫學的不斷發展，四維彩超時空關聯成像技術經驗的不斷積累，胎兒心臟畸形的產前檢出率會進一步得到提高。

關鍵詞胎兒心臟畸形超聲篩查

胎兒心臟畸形是最常見的畸形之一，約占存活出生兒的0.4%~0.8%，其發生率4倍于神經管畸形，5倍于宮內死產，6倍于染色體異常，又是最致命性畸形，約占嬰幼兒死亡的50%[1]。因此開展胎兒心臟畸形的產前超聲篩查并提高檢出率至關重要。

1胎兒心臟畸形的高危因素

1.1有先天心臟病家族史父母親本身患先天性心臟病，家庭中已有子女為先天性心臟病患者。父親或母親家族中有先天性心臟病患者。在這類人群中先天性心臟病的發生率較高，約為2%～5%,家族中若有兩人為先天性心臟病患者，則先天性心臟病的發生率為10%[2]。

1.2母親方面的因素先天性心臟病是最嚴重的先天畸形，活產嬰兒的發生率為0.8%。有些因素可增加母親懷有先天性心臟病胎兒的幾率[3，4]。(1)各種類型的糖尿??；(2)結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡、Rh溶血病、風濕性關節炎等；(3)感染性疾病，如風疹、水痘、流感、腮腺炎；(4)母親年齡超過35歲；(5)孕期接觸致畸物質；(6)既往史中有不正常妊娠史，如胎死宮內、羊水過多或過少、流產等；(7)懷孕早期服用了某些藥物也可導致心臟病血管的畸形，或對胎兒生理循環造成影響，如某些抗高血壓藥物可引起心功能不良，前列腺合成酶抑制劑可造成胎兒動脈導管收縮，嚴重者甚至關閉。

1.3胎兒方面因素產前超聲檢查可發現明顯心臟畸形，而且往往產前探查出的先天性心臟病比產后檢查出的更危重。當胎兒其他器官存在異常時，如胎兒腦積水、食管閉鎖、腎臟發育不良及胎兒水腫等更易伴發心血管畸形[5]。

2胎兒心臟畸形的三級篩查

2.1Ⅰ級胎兒心臟篩查-四腔心切面Ⅰ級胎兒心臟篩查是對胎兒先天性心臟病的初步篩查方法。四腔心切面是最基本的篩查切面[6，7]，在此切面(1)確定心臟的位置，判斷是否有移位，尋找移位的原因。(2)心軸正常25°～65°，了解心軸是否異常。(3)胎心率及胎心律是否有異常。(4)胎兒心臟胸腔面積比正常小于1/3，心臟的大小是否正常。(5)了解心腔的大小和對稱性。(6)房室瓣、位置及啟閉運動是否有異常。房間隔和室間隔有無缺損，卵圓瓣是否漂在左心房。(7)左右肺靜脈是否在降主動脈的兩側注入左心房等。四腔心切面是篩查胎兒先天性心臟病最重要的切面。2010年6月11日，我國正式公布的中國醫師協會超聲醫師分會產前超聲檢查指南(2012)，也明確要求常規產前超聲檢查應顯示并觀察四腔心切面。高其云等[8]對986例孕18～35周的胎兒通過四腔心切面進行產前診斷，結果986例中936例(95%)的胎兒可以獲取滿意的四腔心切面。篩查出胎兒先天性心臟病8例，其中房間隔缺損3例，室間隔缺損2例，單心室1例，右心室發育不良1例，左心室發育不良1例。認為四腔心切面可以顯示胎兒心臟的大部分結構，探測成功率高，對胎兒先天性心臟病的診斷有較高的靈敏度和極高的特異性。此切面可以發現大多數先天性心臟病，但并不能篩查出一些涉及大動脈異常的心臟畸形，尤其是圓錐動脈干畸形(如大動脈轉位、右室雙出口、永存動脈干等)。因此有學者[9]建議胎兒心臟篩查時都應至少進行胎兒心臟畸形Ⅱ級篩查。

2.2Ⅱ級胎兒心臟篩查-四腔心切面+左右室流出道切面+三血管氣管切面四腔心切面作為先天性心臟病的初篩手段簡便易行，是篩查胎兒先天性心臟病最有效的基本切面，但不能顯示左右室流出道的情況，會漏診圓錐動脈干畸形。左室流出道切面觀察主動脈前壁與室間隔的連續性，右室流出道切面觀察主動脈與肺動脈的起始部交叉是否存在，主動脈與肺動脈內徑比，肺動脈瓣啟閉是否自如。三血管氣管切面從左至右依次是肺動脈、主動脈和上腔靜脈。內徑也由粗變細。主動脈弓位于氣管的左側。在此切面觀察血管數目、內徑、走形及血流方向。彩色多普勒在三血管氣管切面非常重要，正常情況下主動脈和肺動脈血流方向相同，肺動脈血流束較主動脈弓粗，并經動脈導管與降主動脈相延續，因此Ⅱ級胎兒心臟畸形篩查，可以使大多數復雜性先天性心臟病得到診斷[10]。林亨麗等[11]對18～38孕周的4 950例孕婦采用Ⅱ級心臟畸形篩查法觀察胎兒心臟，發現胎兒先天性心臟病55例，漏診4例，診斷符合率達93.2%。認為運用Ⅱ級心臟畸形篩查開展產前篩查能夠發現更多的胎兒心臟畸形，是臨床篩查胎兒先天性心臟病簡單有效的方法。由于Ⅰ級、Ⅱ級心臟畸形篩查對大動脈顯示不夠，對主動脈縮窄、主動脈弓離斷等不能顯示，故主動脈弓長軸切面及動脈導管弓切面至關重要。也就是Ⅲ級胎兒心臟畸形篩查。

2.3Ⅲ級胎兒心臟畸形篩查Ⅲ級胎兒心臟畸形篩查也就是詳細的胎兒超聲心動圖檢查，最佳檢查時機在孕18～22孕周[12]，若因胎兒、羊水量或肥胖等相關條件限制，可以活動后或囑其2～3周復查并記錄顯示不清的原因。在Ⅱ級篩查切面的基礎上加上主動脈弓切面及動脈導管弓切面，以詳盡了解主動脈與肺動脈的空間關系，可以幫助篩查圓錐動脈干畸形和肺動脈瓣畸形。倪曉田等[13]對2 250例孕婦進行胎兒Ⅲ級心臟畸形篩查，結果產前檢出18例，漏診2例，檢出率達90.0%。認為Ⅲ級胎兒心臟畸形篩查具有較高的敏感性及準確性。能快速篩查胎兒先天性心臟畸形，是一種切實可行的篩查與診斷模式。對胎兒先天性心臟病防治具有重要保健意義。

3超聲篩查胎兒心臟畸形的局限性

在提倡胎兒心臟超聲篩查的同時，也應重視心臟超聲的局限性，如胎兒心臟超聲監測受胎兒大小、胎兒位置的影響，也可因不同心臟解剖部位超聲顯示率不同而可能出現漏診或誤診[14]。心血管血流動力學也會受到胎兒非心臟因素的影響，如胎兒宮內發育遲緩，可引起胎兒心功能優勢的改變。正常胎兒應右心占優勢，多普勒測定的二尖瓣血流速E峰、A峰的E/A小于三尖瓣。而宮內發育遲緩的胎兒超聲可顯示二尖瓣E峰、A峰的E/A大于三尖瓣。因此，醫生在依據胎兒心臟超聲的檢查結果協助家庭作出決策時，應充分考慮其局限性。

4展望

許多學者報道了四維時空關聯成像(STIC)獲取胎兒心臟切面及診斷胎兒先天性心臟病的經驗，目的是為了通過減少二維超聲對操作者技術的依賴來提高先天性心臟病的診斷率，從而降低新生兒死亡率[15]。我們也相信，隨著電子技術的發展，四維超聲能克服弱點，更好地為臨床服務。

參考文獻

[1]Wiecorek A,Hemandez-Rboles J,Ewing L,etal.prediction of out come of fetal congenital heart disease using a cardiovascular profilescore〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(3):284-288.

[2]王玲紅，吳鐘瑜.彩色多普勒超聲對胎兒先天性心臟病的篩查現狀〔J〕.繼續醫學教育，2014，28(4)：65-68.

[3]劉延玲，熊鑒然.臨床超聲心動圖學〔M〕.北京：科技出版社，2001:551-560.

[4]王新房.超聲心動圖學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，1999：689-698.

[5]Yagel S.Examination of the fetal heart by five short axis views:a proposed screening method for fetal cardiac anomalies〔J〕.Ultrasound Obstel Gynecol,2001,17(5)：367-369.

[6]Turan S,Turan OM,Ty-Torredes K,etal.Standardization of the first trimester felal cardiac examination using spatiotemporal image correlation with tomographic ultrasound and color Doppler imaging〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol,2009,33(6):652-656.

[7]Gindes L,Hegesh J,Weisz B,etal.Three and four dimensional ultrasound:a novel method for evaluating fetal cardiac anomalies〔J〕.Prenat Diagn,2009,29(7)：645-653.

[8]高其云.應用胎兒心臟超聲對先天性心臟病檢測的價值評價〔J〕.中國現代醫生,2013,7(22):73-74.

[9]顏幸燕.系統胎兒超聲篩查胎兒心臟異常的價值〔J〕.臨床超聲醫學雜志，2011,13(2)：79-82.

[10]呂國榮，姜立新.胎兒超聲心動圖學〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2003:18-40.

[11]林亨麗，黃偉欣，等.高危人群胎兒先天性心臟畸形的彩色多普勒超聲篩查〔J〕.中國醫學影像學雜志，2011,19(6)：472-475.

[12]朱琦，楊太珠，羅紅，等.產前超聲診斷胎兒先心病的初步體會〔J〕.四川大學學報:醫學版,2003，34(1):184-185.

[13]倪曉田，段濤.胎兒先天性心臟病的產前診斷進展〔J〕.中國產前診斷雜志：電子版，2011,3(3)：28-31.

[14]張桂珍，耿斌.實用胎兒超聲心動圖學〔M〕.北京：中國醫藥科技出版社，2004：8.

[15]林小影，郭又問，朱才義，等.時空關聯成像在胎兒心臟檢查中的應用研究[J/CD].中華醫學超聲雜志：電子版，2011,8(1)：48-57.

(編輯雅文)

◎致作者◎

統計學符號的書寫

收稿日期2014-10-05

中圖分類號：R445.1；R714.53

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)09-1163-02