皖南地區基本藥物制度實施效果實證評價

張曉萌，劉　慧

（1.海南省食品藥品檢驗所，海南　?？凇?702161；2.皖南醫學院，安徽　蕪湖　241000）

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皖南地區基本藥物制度實施效果實證評價

張曉萌1，劉慧2

（1.海南省食品藥品檢驗所，海南?？?702161；2.皖南醫學院，安徽蕪湖241000）

摘要：目的:通過實證評價皖南地區基本藥物制度實施效果，為完善相關政策提供實證依據與對策建議.方法:采集皖南地區4個城市28家機構的相關數據，從可獲得性、可負擔性和合理用藥等方面選取關鍵指標進行分析.結果:皖南地區基層醫療機構基本藥物的配備和使用情況良好，大部分患者認為藥價有所下降，但仍存在不合理用藥現象.結論:建議通過吸引社會藥房參與基本藥物供應和銷售競爭，因地制宜制定省補充目錄，規范藥品合理使用等多種方式，促進基本藥物制度不斷完善.

關鍵詞：基本藥物；可獲得性；可負擔性；合理用藥

根據新醫改的要求，安徽省于2010年率先在轄區內32個縣（市、區）實施了基層醫藥衛生體制綜合改革試點，并選擇蕪湖、馬鞍山兩個城市作為公立醫院改革試點城市[1].2012 年10月，在國家確定的21個縣級公立醫院改革試點，并統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付機制等綜合改革[2].本文通過調查皖南地區公立醫院、基層醫療機構與零售藥店的基本藥物可獲得性、可負擔性及合理用藥的差異，分析基本藥物制度的實施情況、政策實施中的薄弱環節及原因，就進一步完善基本藥物制度提出建議.

1　資料與方法

1.1資料來源

本研究于2013年初采用定量調查與定性調查相結合的方式展開現場調查.定量調查以問卷調查的方式，按照經濟發展水平和醫療改革進展，選擇皖南地區的4個城市（蕪湖、馬鞍山、銅陵、黃山），并在每個城市抽取1家二級醫院、2家社區衛生服務機構、2家鄉衛生院、2家零售藥店進行調研，了解機構配備基本藥物的情況.同時在每家醫療機構隨機抽取50張處方，了解合理用藥情況.

定性資料主要通過對調查機構的負責人、醫生（藥師）、藥房工作人員、以及調研期間前來就診及購藥的居民進行訪談及意見匯總，調查對基本藥物制度的認知情況.樣本量見表1.

表1　皖南地區抽樣樣本量

1.2研究方法

通過收集相關政策文件，梳理安徽省實施基本藥物制度的主要做法和進展情況;運用SPSS19.0統計軟件對定量數據進行統計分析，并對訪談資料進行分類、歸納和總結.基本藥物制度實施效果主要從可獲得性、可負擔性和合理用藥三個方面分析[3]，具體分析維度和指標如表2所示.

表2　皖南地區基本藥物制度實施效果評價框架

2　結果

2.1安徽省實施基本藥物制度的主要做法

2010年1月1日起，安徽省開始試水基本藥物制度. 2010年9月，全省所有政府辦基層醫療機構全面實施基本藥物制度.本研究從目錄管理、招標采購配送、價格管理、使用管理、補償報銷、質量監管、監督管理等方面對安徽省實施基本藥物制度的做法進行了梳理[4，5].（表3）

表3　安徽省實施基本藥物制度的基本做法

2.2可獲得性

抽樣社區衛生服務中心平均配備621.40種藥品，其中基本藥物620.15種，國家基本藥物505.75種.鄉鎮衛生院平均配備551.75種藥品，其中基本藥物546.78種，國家基本藥物406.41種.二級醫院平均配備1345.25種藥品，其中基本藥物587.87種，國家基本藥物501.10種.零售藥品平均配備1834.11種藥品，其中基本藥物390.66種，國家基本藥物207.62種.零售藥店的基本藥物配備率與醫療機構差距明顯，表明藥店經營基本藥物積極性不高.（表4）

表4　基本藥物的配置情況

2.3可負擔性

可負擔性主要通過訪談調查患者對藥品費用及藥品價格的直觀感受，詳見表5.社區衛生服務中心和鄉衛生院大部分患者認為藥品費用比以前便宜，而二級醫院認為藥品費用變便宜的（便宜很多和便宜一點）只有38.33%，具有統計學差異.（表5）

表5　患者對藥品費用的感受

2.4合理用藥

從處方用藥數量分析，抽樣二級醫院單張處方平均用藥數為2.16種，社區衛生服務中心與鄉衛生院分別為2.92 和3.68種，均不超過5種[6].單張處方基本藥物品種數分別為1.41、2.52、3.49.從處方用藥結構分析，抗菌藥物使用率分別為43.10%、57.20%、67.43%，均超過WHO推薦的參考值范圍（20%～26.8%）[7].激素使用率分別為26.27%、13.80%、11.20%，達到我國合理用藥標準0%～48.4%[8].注射劑使用率分別為25.60%、38.30%、52.34%，城鄉具有統計學差異.

表6　處方用藥情況

3　討論

3.1基本藥物制度在基層醫療機構已全面覆蓋

調查顯示，無論是社區衛生服務中心，還是鄉衛生院，基本藥物的配備率和使用率均已達到了安徽省基本藥物政策統一指標的要求.同時由于實行零差率銷售，人民看病負擔進一步減輕.但嚴格的藥品品種以及使用限制可能會影響到基層醫療機構自身的反展，如一些以自配中藥處方為特色的基層醫療機構.此外，由于藥品使用的限制導致部分病人上轉，而上轉必將導致診療費用的提高，有違基本藥物制度設計的初衷.

3.2零售藥店的作用被弱化

無論是政策制定者，還是制藥企業，均未將零售藥店作為基本藥物的主戰場.調查中發現，零售藥店的基本藥物配置比遠遠低于醫療機構，僅有的基本藥物也被放置在貨架底層、角落等隱蔽的位置，甚至還有藥店違規加價經營.究其根源，政策的傾斜性是其主要原因，對零差率經營的基層醫療機構政府給予財政補助，而同樣迫于競爭壓力采取零差率經營的藥店卻沒有任何補償，這很大程度上影響了藥店人員經營基本藥物的積極性.然而，從基本藥物可獲得的便捷程度來說，零售藥店仍具備不可比擬的優勢.此外，在藥店情境下，消費者主動選擇基本藥物的主觀意識更強.如何刺激零售藥店的積極性，應是下一步政策需要解決的問題.

3.3醫務人員用藥逐步規范，但注射劑和激素使用仍存在不合理使用情況

調查顯示，由于沒有了藥品利潤的刺激，“抗生素濫用”與“大處方”現象有所緩解，醫生基本能做到對癥下藥.但鄉衛生院的注射劑處方率仍居高不下，可能與醫務人員和村民的傳統用藥習慣有關，訪談中發現，部分村民會主動提出使用注射劑的要求，給處方合理性帶來影響.相比較而言，城市居民的注射劑處方率較低，這可能得益于注射劑類用藥知識的大力宣傳.二級醫院尤其是兒科的激素使用率較高，主要與給藥方式的改變有關.一方面由于城市空氣污染導致小兒哮喘發病率高，另一方面新型的霧化給藥方式在兒科逐步普及，這些都造成了兒科處方中激素使用率增高.

4　建議

4.1吸引社會藥房參與基本藥物供應和銷售競爭

零差率銷售使得基本藥品供應不僅對基層醫療衛生機構的經濟貢獻度為零，而且藥品采購、貯藏、流動、發放、收費等各個環節還需要消耗人、財、物力，成為機構經濟運行中的一個負擔[9].建議繼續探索藥房托管模式，將基層醫療機構藥房交由具有較強經營管理能力，并能夠承擔相應風險的醫藥企業進行有償的經營和管理，將政府主導的藥房托管模式轉化為以市場主導、政府監管的模式上來，解決醫院補償不足的問題.

此外，受藥品利潤消失、財政投入不足等諸多因素的影響，醫務人員的收入受到極大影響，也會導致醫生的尋租行為，從而變相提高藥價.應建立有激勵約束配套的醫療機構處方自由外配制度,大力發展醫保定點零售藥店,吸引社會零售藥店參與基本藥物的供應和銷售競爭,通過市場競爭機制控制藥品服務的合理租值水平[10].

4.2因地制宜制定省補充目錄，適當給予自選藥物空間

2012年版國家基本藥物目錄已擴容至520種，更好地滿足了居民用藥需求.但考慮到城鄉居民的用藥差異以及醫療機構間發展水平的客觀差異，建議社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院與二級醫院應區別對待，制定補充目錄時應充分綜合考慮因地制宜，補充安徽省城鄉居民習慣用的劑型和規格[11].針對各地基礎較好、服務能力強的鄉鎮衛生院，可以考慮給予一定數量的自選藥物空間，納入基本藥物范疇，以保證不至于因實行基本藥物制度而限制其業務能力的發展.

4.3規范藥品合理使用

統一標準、建立基本藥物處方點評和監督制度.大力發展和完善醫療機構電子處方信息系統，設置診斷與用藥提示、重復用藥提示、用藥禁忌提示等，利用計算機開展處方點評及醫囑[12].同時加強輿論引導和宣傳，普及合理用藥知識，逐步引導、改變城鄉居民的用藥觀念，營造合理用藥的良好社會氛圍.

參考文獻：

〔1〕安徽省人民政府.關于基層醫藥衛生體制綜合改革試點的實施意見[Z].2009.

〔2〕安徽省人民政府.關于縣級公立醫院綜合改革的意見[Z]. 2012.

〔3〕代濤，白冰，陳瑤.基本藥物制度實施效果評價研究綜述[J].中國衛生政策研究，2013，6(4):12-18.

〔4〕丁宏，張留，陳任.安徽省基層醫療衛生機構藥物“零差率”銷售試點的成效與建議[J].中國農村衛生事業管理，2010，30(7):532-534.

〔5〕安徽省醫療機構藥品招標采購領導小組辦公室.安徽省基層醫療衛生機構基本藥物集中招標采購實施方案(2010年版)[Z].2010.

〔6〕衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[Z].2010.

〔7〕王慧媛，田德薔，趙志剛.我院門診處方合理用藥指標干預調研[J].中國藥房，2008（20）:1592-1594.

〔8〕羅莎，羅珊，馬愛霞.淺議合理用藥與國家基本藥物政策[J].中國執業藥師，2010，7(12):46-48.

〔9〕王強，陳文.基本藥物政策問題的新制度經濟學分析[J].中國衛生政策研究，2010，113(6):18-22.

〔10〕陳瑤，白冰，代濤.安徽省基層醫療衛生機構基本藥物制度實施效果[J].中國衛生政策研究，2013，6(4):31-35.

〔11〕楊淑桂，張相林，李淑芳.我院基本藥物不合理用藥處方分析[J].中國藥房，2013，24(24):2268-2270.

基金項目：安徽省教育廳人文 《國家基本藥物制度實施效果評價及實證研究——以皖南地區為例》（SK2012B510）

中圖分類號：R95

文獻標識碼：A

文章編號：1673- 260X（2015）03- 0171- 03