消毒供應中心滅菌記錄中潛在的法律風險與干預

王月英，張亞麗（赤峰學院附屬醫院　護理部，內蒙古　赤峰　024000）

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消毒供應中心滅菌記錄中潛在的法律風險與干預

王月英，張亞麗
（赤峰學院附屬醫院護理部，內蒙古赤峰024000）

摘要：目的:調查消毒供應中心的滅菌記錄，分析其中潛在的法律風險并提出相應的干預措施，以提高工作人員對滅菌記錄書寫的責任意識、法律意識、安全意識，防范醫療糾紛.方法:查閱我院2013年7～12月1951批次的壓力滅菌記錄，按照國家"消毒供應中心監測技術規范"為標準進行質量評價，對發現的質量問題進行總結分析，提出改進措施.結果:滅菌記錄中存在著不利于質量追溯的缺陷，如字跡不清、隨意涂改、滅菌過程記錄不全面、記錄歸檔不規范等.結論:要提高滅菌記錄的質量，必須實施精細化管理，加強法律法規知識和職業技能的培訓，對滅菌記錄進行系統、規范培訓，完善相關的制度、職責、流程并督促落實.提高消毒供應中心人員隊伍的整體素質，關鍵崗位實施授權管理，消毒供應中心的管理者充分認識滅菌記錄的重要性，加強對滅菌質量的管理.

關鍵詞：滅菌記錄；法律風險；干預措施

消毒供應中心（CSSD）是醫院內承擔各科室所有重復使用的治療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門，其工作質量直接關系到臨床一線的醫療護理質量，是控制醫院內感染的重要環節.消毒供應中心滅菌記錄是消毒滅菌監測過程中儀器設備按照既定的流程或人為控制的一些數據或現象的客觀描述，是以書面形式出現，要求具有真實性、客觀性、準確性和完整性，主要包括化學監測、生物監測及滅菌包登記記錄，也是醫院感染案例分析中必須提供的佐證之一.根據《中華人民共和國醫院消毒供應中心的三個衛生行業標準》，要求滅菌監測記錄保存三年以上.在涉及醫療糾紛案件時，它是支持消毒供應中心公正地評價事實的關鍵證據之一.因此，消毒供應中心工作人員應從法律的角度審視滅菌記錄的重要性，規范記錄存檔，對滅菌記錄存在的問題，及時采取改進措施，提高可追溯性，降低糾紛隱患，有效地防范法律風險.

1　資料與方法

1.1一般資料

我院是一所三級綜合醫院，開放床位1500張，消毒供應中心建筑面積1700m2，于2013年6月正式開始開科，現有工作人員25名，目前正在安裝追溯軟件，還未投入使用.所有工作均由人工完成，交接手續多、記錄項目多、工作繁瑣.護理部查閱了消毒供應中心2013年7～12月份1951批次的壓力蒸汽滅菌記錄，共查出372處缺陷.

1.2方法

按照2009年國家頒發的強制性標準“消毒供應中心清洗、消毒、滅菌質量監測標準”進行質量評價.

2　檢查結果

對滅菌記錄中存在的主要缺陷進行統計（見表1），其中有的記錄中還同時存在著幾個缺陷.

2.1書寫不規范缺陷

滅菌記錄字跡有涂改、未用藍黑墨水或中性筆書寫、字跡不清晰、無簽名等，使法律效益受到影響.

2.2記錄準確性缺陷

批量監測、外來器械及植入物滅菌質量控制記錄與規范要求不一致，生物監測報告填寫不規范.

2.3記錄完整性缺陷

缺項、漏項、滅菌物品使用后部分信息填寫不完整，如未按要求將手術器械滅菌包所使用的患者的信息填寫不全，一旦發生感染等追溯難度增加.

2.4記錄真實性缺陷

每批次追溯記錄中各種滅菌包名稱記錄不詳細、數量登記有誤.

表1　滅菌記錄中存在的缺陷統計

3　原因分析

3.1管理缺乏精細化

制度層面、管理層面、監督層面均存在不同程度的漏洞，如相關崗位職責制定的不全、不細；制度落實不到位，缺乏有效的監督；工作流程不盡合理，護理記錄設計缺乏實用性.

3.2法律意識淡薄

消毒供應中心的工作人員法律法規培訓不到位，風險防范能力差，護理人員自身對護理風險意識不足是導致不良事件發生的重要直接因素[1].

3.3規章制度不健全，或有章不循

滅菌技術操作流程不合理，質量安全管理、風險管理缺乏精細化，護理文書的書寫規范不掌握，對滅菌記錄的科學性、嚴密性、重要性缺乏足夠的認識.

3.4管理者缺乏系統整體管理方法

消毒供應中心人員整體素質不高，人力資源配置欠合理.現如今消毒供應中心的工作性質、業務范圍、承擔的責任、及工作壓力與傳統理念的供應室有質的區別，相關部門應對消毒供應中心人員配置進行循證研究，制定適合消毒供應中心業務發展的人力資源配置模式和授權型組織架構[2].

3.5?？婆嘤柸狈茖W性、規范性

新建消毒供應中心投入使用時間短，工作人員年輕，?？评碚?、專業技能有待于提高，科室制定培訓考核計劃缺少質量追溯及召回方面的內容.

3.6信息化管理滯后

未安裝追溯系統，不能正確地對可復用醫療器械的全程管理如物品回收、清洗、配套打包、滅菌過程進行跟蹤，實現對滅菌質量實時準確的監控和記錄.

4　干預措施

4.1加強法律意識，提高防范能力

對消毒供應中心全員進行相關法律法規的培訓，學習行業規范，如“WS 310”，“醫療機構消毒技術規范2012”，“醫院消毒衛生標準GB15982- 2012”，做到依法執業，規范操作.同時作好消毒供應中心?？浦R培訓，將各種滅菌記錄的書寫列入消毒供應中心護理人員的培訓與考核范圍.所有人員自主參與質量安全管理，認識到滅菌記錄的重要性，認真記錄.提高滅菌記錄的書寫質量，保證滅菌記錄的真實性、客觀性、科學性，正確完成滅菌記錄.

4.2建立專業化的崗位職責體系，健全相關的制度、職責、流程

強化質量控制過程與可追溯管理.職責明確，流程合理，交接認真，責任到人.每批次滅菌完成后的工藝監測、化學監測、生物監測須經質控員務必核實確認合格后簽名，并按要求歸檔.

4.3細化消毒供應中心工作質量管理計劃，運用精細化管理，做好環節質控

如完善滅菌記錄表格，方便準確、完整的記錄，滅菌前填寫“壓力蒸汽滅菌器運行前參數確認工作表”，滅菌后進行無菌物品有效性的確認，如增加質控員簽字欄、護士長簽字欄，強化監督.

4.4細化消毒供應中心質量管理計劃

將滅菌記錄質量納入質量檢查評分標準，科室質量小組按醫院的管理要求對消毒供應中心質量進行全面管理、監督和考核，組織相關人員針對存在的問題進行分析、討論并提出改進措施，關注持續改進效果.作業組長和質控員把滅菌記錄作為質控重點進行檢查考核，護士長每周對滅菌記錄總檢查一次，發現偏差及時糾正，確保歸檔記錄規范，防范發生院感等糾紛時因滅菌記錄缺陷造成的法律風險.

4.5優化消毒供應中心的人力資源配置

針對當前消毒供應中心普遍存在的現象，如護理人員學歷低、缺乏工作熱情、年齡偏大、身體狀況欠佳等情況，開展有一些益于身心健康的活動，激發大家的工作熱情和凝聚力，工作中注意溝通協作.根據科室人員結構特點，擬定各層級人員的業務培訓計劃并進行相應考核，關鍵崗位人員系統培訓，如派出進修、參加本專業培訓班，做到持證上崗.

4.6推進信息化管理

對于各類無菌物品的申領、發放、物品的入庫錄入、出庫登記、物品請領、消毒記賬、報廢等通過條碼分段式進行追蹤管理，還可以對可復用醫療器械的全程管理如物品回收、清洗、配套打包、滅菌過程進行跟蹤，實現對滅菌質量實時準確的監控和記錄.

5　討論

消毒供應中心的風險管理與質量管理密不可分，通過風險管理有效降低不安全隱患，確保為臨床提供質量安全的消毒滅菌物品.提高服務質量，強化消毒供應中心人員法律法規意識是工作的基礎[3].學會依法對待工作中的風險隱患，在維護病人利益的前提下，依法維護自身權益，樹立積極、正確地防范意識，提高職業道德意識和工作責任心及慎獨意識，樹立“臨床第一、質量第一、服務第一”的觀念[4].滅菌工作具有很強的科學性、法律性和嚴密性，滅菌記錄作為法律性存檔資料，必須認真對待，嚴格按標準執行，記錄符合追溯要求.醫院質量管理部門應根據消毒供應中心的崗位特點，合理調配人力，并加強對消毒供應中心的質量監管，確保消毒滅菌供應的質量與安全.作為消毒供應中心的管理者，護士長應盡快提高自己的管理能力，對關鍵崗位、重要環節的質量控制、檢查督導要規范化，同時要正確識別和評估可能存在的或潛在的風險因素，做好風險預防和控制.

參考文獻：

〔1〕楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志，2010，45(2):130-132.

〔2〕錢曉芳，劉桂華，等.硬式內鏡集中消毒供應中心處置后存在的問題與控制分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，22（23）:5495.

〔3〕梁翠娟.現代消毒供應室規范化管理的探討[J].內科，2007，2（4）:671.

〔4〕程亞艷.風險管理在供應室質量控制中的應用[J].中華護理管理，2009，9（1）:46.

中圖分類號：R187

文獻標識碼：A

文章編號：1673- 260X（2015）03- 0205- 02