剖宮產術后瘢痕子宮足月分娩結局的影響因素分析

曾榮春,廖亞玲，冉光琴

(石柱土家族自治縣人民醫院婦產科，重慶 石柱 409199)

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剖宮產術后瘢痕子宮足月分娩結局的影響因素分析

曾榮春,廖亞玲※，冉光琴

(石柱土家族自治縣人民醫院婦產科，重慶 石柱 409199)

摘要：目的探討剖宮產術后瘢痕子宮足月分娩的方式選擇及瘢痕子宮足月分娩對妊娠結局的影響。方法將2010年11月至2013年11月石柱縣人民醫院收治的103例剖宮產術后瘢痕子宮足月分娩產婦作為觀察組，其中陰道分娩45例、再次剖宮產58例。另外選擇同期常規妊娠的非瘢痕子宮足月分娩產婦作為對照組。比較陰道分娩組與再次剖宮產組的臨床效果及瘢痕子宮對妊娠結局的影響。結果再次剖宮產組與陰道分娩組住院時間、出血量和Apgar評分比較差異均有統計學意義(P<0.01)；兩組盆腹腔粘連及產后發熱方面的差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；多元Logistic 回歸分析，剖宮產術后瘢痕子宮足月分娩影響妊娠結局的因素為：先兆子宮破裂及社會因素。結論剖宮產術后瘢痕子宮影響妊娠結局的因素較多，應對這些因素進行控制，以改善妊娠結局。

關鍵詞：剖宮產；陰道分娩；瘢痕子宮；足月分娩；影響因素

2010年世界衛生組織對亞洲地區9個國家及地區的母兒健康調查結果表明，我國剖宮產率高達46.2%[1]，顯著高于其他國家。隨著剖宮產率的逐年增加，加上國家部分地區生育政策的放寬，剖宮產瘢痕子宮再次妊娠者也隨之而增加[2]。瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式以及瘢痕子宮對妊娠結局的影響因素已發展為產科醫師共同關注的一個新課題[3-4]。為探尋最佳的分娩方式，本研究對比分析陰道分娩及再次剖宮產的臨床效果，并探討瘢痕子宮對再次妊娠結局的影響因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年11月至2013年11月石柱縣人民醫院收治的103例剖宮產術后瘢痕子宮孕產婦作為觀察組，年齡22～38歲，平均(31.2±5.3)歲；孕37～45周，平均(40.1±1.3)周；陰道分娩45例，再次剖宮產58例。另外選擇同期常規妊娠的132例非瘢痕子宮足月分娩產婦作為對照組，年齡23～39歲,平均(32.3±1.4)歲；孕37周以上，平均(41.0±1.5)周。兩組孕婦在年齡、孕周等一般資料方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法首先對陰道分娩組與再次剖宮產組的臨床效果(出血量、住院時間、Apgar評分方法等)及并發癥(子宮破裂、盆腔粘連、前置胎盤、產后出血、產后發熱等)發生率進行對比分析，然后瘢痕子宮對妊娠結局的影響因素進行分析。

1.3Apgar評分方法該評分方法如下[5]。①皮膚顏色：青紫或蒼白為0分，身體紅及四肢青紫為1分，全身紅2分；②心率：無心跳為0分，<100次/min為1分，>100次/min為2分；③彈足底或者導管插鼻反應：無反應為0分，皺眉為1分，哭、噴嚏為2分；④肌張力：松弛為0分，四肢略屈曲為1分，四肢可活動為2分；⑤呼吸：無任何呼吸為 0分，慢及不規則為1分，正常及哭聲響為2分。8～10分為無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

2結果

2.1陰道分娩組與再次剖宮產組臨床效果比較陰道分娩組住院時間及出血量均少于再次剖宮產組，Apgar評分高于再次剖宮產組，差異均有統計學意義(P<0.01)，兩組新生兒體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　陰道分娩組與再次剖宮產組臨床效果比較　±s)

2.2陰道分娩組與再次剖宮產組并發癥發生率比較兩組盆腹腔粘連和產后發熱方面比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，子宮破裂、前置胎盤、產后出血、胎盤植入發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2陰道分娩組與再次剖宮產組并發癥發生率比較

[例(%)]

2.3瘢痕子宮影響妊娠結局因素的單因素分析對照組與觀察組在先兆子宮破裂及社會因素方面比較差異均有統計學意義(P<0.01)，胎兒窘迫、前置胎盤、頭盆不對稱、子宮破裂、胎盤早剝、妊娠合并心臟病、子癇前期、妊娠期肝內膽汁瘀積癥及其他因素的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3瘢痕子宮影響妊娠結局因素的單因素分析結果

[例(%)]

觀察組：剖宮產術后瘢痕子宮孕婦；對照組：常規妊娠非瘢痕子宮足月分娩產婦

2.4瘢痕子宮影響妊娠結局因素的多元Logistic回歸分析經多元Logistic回歸分析，剖宮產術后瘢痕子宮影響妊娠結局的因素包括先兆子宮破裂及社會因素，見表4。

表4　瘢痕子宮影響妊娠結局因素的多元Logistic回歸分析結果

3討論

3.1瘢痕子宮妊娠對孕產婦的危害性分析瘢痕子宮社會因素剖宮產主要指瘢痕子宮無頭盆不稱者，前次妊娠為橫切口者、瘢痕子宮無胎兒窘迫者，可經陰道分娩，而這些患者在分娩之前由于畏懼、疼痛以及選擇生辰八字等方面的原因而選擇剖宮產分娩[6]。本研究結果顯示，對照組與觀察組在先兆子宮破裂及社會因素方面比較差異均有統計學意義(P<0.01)。子宮破裂是瘢痕子宮妊娠的一個非常嚴重的并發癥，由瘢痕子宮所導致的子宮破裂達60%以上，是引起子宮破裂的重要因素[7]。本研究結果顯示，先兆子宮破裂11例(10.68%)、子宮破裂4例(3.88%)，子宮破裂發生率顯著低于國內相關文獻資料報道結果[8]，究其原因：可能與前次剖宮產術式的選擇存在一定的關系。產后出血是瘢痕子宮的另一個嚴重并發癥，國內研究者[9]采用稱重法對36例瘢痕子宮剖宮產分娩的產婦以及98例剖宮產分娩產婦在圍術期出血量進行比較，結果顯示，瘢痕子宮組術中出血量、術后2 h出血量以及術后24 h出血量均顯著高于對照組(P<0.05)，且瘢痕子宮組產后出血發生率顯著高于對照組(P<0.05)。本研究主要選擇陰道分娩與再次剖宮產術的相關指標進行對比分析，結果顯示，兩組住院時間及出血量比較差異均有統計學意義(P<0.01)，兩組盆腹腔粘連及產后發熱方面的差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，提示剖宮產術后瘢痕子宮足月分娩選擇陰道分娩方式可行、有效，且安全性較高。

3.2對瘢痕子宮妊娠處理及并發癥的預防策略近年來，由于社會因素以及醫源性因素等方面的影響，剖宮產率呈現出逐年上升的發展趨勢[10]。一方面，家長對獨生子女自由嬌慣，擔心她們難以忍受自然分娩中所要承受的痛苦，擔心難產以及分娩結局存在的不可預測性等；另一方面，部分產科醫師對陰道分娩產程的處理能力下降，對產程的觀察以及難纏的識別與處理，特別是瘢痕子宮陰道分娩的風險性大大增加，加上考慮到醫患之間的關系，所以產科醫護工作人員為了避免經陰道分娩存在的風險性，一般推薦剖宮產，從而大大增加了醫源性剖宮產率[11]。

瘢痕子宮在妊娠分娩方式的選擇方面，絕大多數患者以及醫師都傾向于直接選擇剖宮產。本研究結果顯示，社會因素剖宮產50例(48.54%)，而對照組僅為13例(9.85%)。相關臨床研究結果表明，采用B超能夠對子宮下段前壁的具體結構進行觀察。在膀胱適度充盈，無子宮收縮及宮內壓力增大的條件下，子宮下段會變得非常薄，切口位置處肌層部分基本完全缺損，有液體積聚為子宮切口愈合較差；當子宮下段受羊水流動、胎動以及子宮收縮等方面的影響時，羊膜囊向子宮下段缺損的位置膨出。所以，對于產科醫護工作者而言，應該嚴格掌握首次剖宮產的指征，按照患者的臨床癥狀以及體征結合B超檢查結果，來對瘢痕子宮再次妊娠時陰道試產的適應證進行判斷，以鼓勵無手術指征的瘢痕子宮陰道自然分娩，從而減少社會因素以及醫源性因素而引起的剖宮產，最大程度地改善妊娠結局[12]。

綜上所述，剖宮產術后瘢痕子宮足月分娩方式為陰道分娩可行、有效、安全；剖宮產術后瘢痕子宮影響妊娠結局的因素包括先兆子宮破裂及社會因素，應注意對這些因素進行控制，以改善妊娠結局。

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Analysis of the Influence Factors on Full-term Delivery Outcome of Scar Uterus after Cesarean SectionZENGRong-chun,LIAOYa-ling,RANGuang-qin.(DepartmentofGynecologyandObstetrics,People′sHospitalofShizhuCounty，Shizhu409199，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the choice of full-term delivery way with scar uterus after cesarean section and the influencing factors on the pregnancy outcome.MethodsDuring Nov. 2010 and Nov. 2013 in Chongqing Shizhu People′s Hospital,103 full-term pregnant women with scar uterus after cesarean section were included as observation group,including 45 cases of vaginal delivery,58 cases of cesarean section again.Other normal full-term pregnant women during the same period were included as control group.The clinical effect of vaginal delivery and cesarean section again group and the scar uterus influence on pregnancy outcome were compared and analyzed.ResultsThe hospitalization time and blood loss of cesarean section again and vaginal delivery group had statistically significant difference(P<0.01).The basin celiac adhesion and postpartum fever differences had statistically significant difference(P<0.05 or P<0.01).Multivariate Logistic regression analysis showed the influencing factors of pregnancy outcomes of cesarean section scar uterus were:threatened uterine rupture,and social factors.ConclusionThere are multiple factors affecting pregnancy outcome of patients with scar uterus after cesarean section,which should be controlled to improve the pregnancy outcome.

Key words：Cesarean section; Vaginal delivery; Scar uterus; Full-term delivery; Influencing factors

收稿日期：2014-08-11修回日期：2015-01-17編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.064

中圖分類號：R719.82

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3432-03