微型小頭彎分離鉗在婦科腹腔鏡手術中的應用

王東杰 曹小娟 李莉芳 王小婕 黃 浩

(佛山市南海區人民醫院 南方醫科大學附屬南海醫院婦科，佛山 528200)

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·臨床研究·

微型小頭彎分離鉗在婦科腹腔鏡手術中的應用

王東杰 曹小娟 李莉芳 王小婕 黃 浩*

(佛山市南海區人民醫院 南方醫科大學附屬南海醫院婦科，佛山 528200)

目的 評價微型小頭彎分離鉗在腹腔鏡下輸卵管吻合術，輸卵管傘端造口術，輸尿管隧道處理3種術式的臨床應用的價值。 方法 實驗組應用微型小頭彎分離鉗在腹腔鏡下行輸卵管吻合術(18例)，輸卵管傘端造口術(22例)和輸尿管隧道處理(28例)，對照組使用常規器械，其中輸卵管吻合術(16例)，輸卵管傘端造口術(20例)，輸尿管隧道處理(26例)。結果 輸卵管吻合術：實驗組手術時間(58.7±9.2)min，明顯短于對照組(77.9±9.6)min(t=-5.951，P=0.000)；輸卵管通暢率明顯高于對照組(Fisher’s檢驗，P=0.000)。輸卵管傘端造口術：實驗組手術時間(49.6±5.2)min，明顯短于對照組(65.5±6.6)min(t=-8.713，P=0.000)；輸卵管通暢率明顯高于對照組(Fisher’s檢驗，P=0.043)。輸尿管隧道處理：實驗組手術時間(35.7±5.3)min，明顯短于對照組(52.9±5.4)min(t=-11.808，P=0.000)；術中出血量(10.4±4.4)ml，明顯少于對照組(18.1±8.4)ml(t=-4.263，P=0.000)；術后輸尿管損傷率、宮旁切除范圍2組均無明顯差異(Fisher’s檢驗，P=0.227；t=1.797，P=0.078)。 結論 腹腔鏡下輸卵管吻合術和輸卵管傘端造口術中應用微型小頭彎分離鉗，操作更加簡便、快捷，縮短手術時間，術后輸卵管通暢率高，適用于所有輸卵管復通及輸卵管傘端阻塞患者的手術；輸尿管隧道處理應用微型小頭彎分離鉗可縮短手術時間，減少手術出血量，值得臨床推廣。

微型小頭彎分離鉗； 腹腔鏡

近10年來，腹腔鏡手術發展迅速，幾乎90%的婦科手術均可在腹腔鏡下完成，然而腹腔鏡手術高度依賴器械且器械價格昂貴，在一定程度上限制其發展。隨著新設備的不斷研發更新，應用于臨床，腹腔鏡手術更加微創、精致、精細。腹腔鏡彎分離鉗可以自由張開、閉合，鉗頭可以無限旋轉，咬合力強，鉗葉纖細，且成彎度，操作靈活，兼備鉗夾和分離等優勢，深受腹腔鏡術者的好評，已成為腹腔鏡手術不可缺少的配套器械。對于一些精細手術如腹腔鏡下輸卵管吻合術，輸卵管傘端造口術，輸尿管隧道處理等，常規腹腔鏡彎分離鉗(5 mm×330 mm)，鉗葉相對較粗大，鉗夾組織較多，難以達到預期手術效果。我科結合臨床，改進常規腹腔鏡彎分離鉗為微型小頭彎分離鉗[5(2.5) mm×330 mm]，應用于腹腔鏡下輸卵管傘端造口術，輸尿管隧道處理等高精細手術，取得良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

輸卵管吻合術：選取2009年7月～2012年7月我院婦科34例符合計劃生育政策輸卵管結扎后要求行輸卵管復通術。術者隨意分為實驗組18例，年齡21～38歲，(27.5±2.6)歲；常規組16例，年齡20～37歲，(26.5±3.6)歲，2組比較無統計學差異(t=0.936，P=0.356)。術前心肺肝腎功能、外陰、陰道、宮頸無異常，子宮大小正常，經期、經量正常，男方精液正常，各項檢查結果均無明顯異常。

輸卵管造口術：選取2009年7月～2012年3月我院婦科42例輸卵管性不孕癥。病例選擇標準：無排卵異常，無子宮、宮頸病變，雙方抗精子抗體陰性，男方不孕方面檢查無異常；子宮輸卵管碘油造影顯示均為雙側輸卵管傘端阻塞。術者隨意分為實驗組22例，年齡21～35歲，(26.0±2.7)歲；常規組20例，年齡20～37歲，(26.5±2.1)歲，2組比較無統計學差異(t=-0.665，P=0.510)。

輸尿管隧道處理：選取2009年3月～2012年3月我院婦科宮頸癌行子宮廣泛切除術54例，術前B超證實無腎臟及輸尿管先天畸形，無膀胱宮頸粘連，術前化驗腎功能正常。術前均經病理證實為宮頸癌，其中宮頸鱗癌49例，腺癌5例。隨意分為實驗組28例，年齡36～65歲，常規組26例，年齡34～67歲，2組比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

組別Group年齡(歲)Age(yearsold)病理類型Pathologicaltypes分期Stage鱗癌Squamouscellcarcinoma腺癌AdenocarcinomaⅠ期StageⅠⅡ期StageⅡ實驗組(n=28)Experimentalgroup53．0±2．4253244常規組(n=26)Controlgroup52．5±3．2242233t(χ2)t=0．653χ2=0．147χ2=0．090P0．5170．7020．764

1.2 方法

1.2.1 器械 常規腹腔鏡彎分離鉗(5 mm×330 mm)，鉗桿及鉗葉5 mm，兩者加起來總長度330 mm，右鉗柄的上方用鰓軸螺釘活動連接，右鉗柄上端固定裝設連接管，外管兩端分別與連接管和鉗頭管固定連接；右鉗柄上端與拉絲的一端連接，另一端穿過連接管、外管和鉗頭管與鉗頭連接，鉗頭有雙開式夾鉗，結構簡單、操作使用靈活方便，腹腔鏡手術的必備器械。微型小頭彎分離鉗[杭州康基醫療器械有限公司，批文號：浙食藥監械(準)字2013第2220233號，5(2.5) mm×330 mm]，鉗桿5 mm，鉗葉2.5 mm，兩者加起來總長度330 mm(圖1)。其余部分組成及構造與常規彎鉗相同(圖2)。微型小頭彎分離鉗與常規腹腔鏡彎分離鉗對比見圖3。

圖1 微型小頭彎分離鉗[5(2.5) mm×330 mm] 圖2 常規腹腔鏡彎分離鉗5 mm×330 mm 圖3 微型小頭彎分離鉗與常規腹腔鏡彎分離鉗對比Figure 1 Micro-head separating forceps [5 (2.5) mm ×330 mm]. Figure 2 Conventional separating forceps [5 mm × 330 mm]. Figure 3 Comparison of micro-head separating forceps and conventional separating forceps.

1.2.2 手術方法 3組均為同一術者。

1.2.2.1 輸卵管吻合術[1]實驗組(18例)腹腔鏡下輸卵管吻合術使用微型小頭彎分離鉗,常規組(16例)使用常規器械。觀察指標：手術時間、出血量、輸卵管通暢情況(術后立即行輸卵管通液術，傘端可見美藍流出為通暢)。

1.2.2.2 輸卵管造口術[2]實驗組(22例)腹腔鏡下輸卵管傘端造口術使用微型小頭彎分離鉗,常規組(20例)使用常規器械。觀察指標：手術時間、出血量、輸卵管通暢情況(術后立即行輸卵管通液術，傘端可見美藍流出視為通暢)。

1.2.2.3 輸尿管隧道處理[3]實驗組(28例)腹腔鏡下輸尿管隧道處理使用微型小頭彎分離鉗；常規組(26例)使用常規器械。觀察指標：術后輸尿管損傷發生率、宮旁切除范圍、手術時間、出血量等。

1.3 統計學處理

2 結果

輸卵管吻合術：實驗組手術時間明顯短于對照組，輸卵管通暢率明顯高于對照組，2組術中出血量無統計學差異(表2)。輸卵管造口術：實驗組手術時間明顯短于對照組，輸卵管通暢率明顯高于對照組，2組術中出血量無統計學差異(表3)。輸尿管隧道處理：實驗組手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組(表4)。

組別Group手術時間(min)Operationtime術中出血量(ml)Intraoperativebloodloss輸卵管通暢率Tubalpatencyrate實驗組(n=18)Experimentalgroup58．7±9．24．7±1．6100．0%(18/18)常規組(n=16)Controlgroup77．9±9．65．1±1．581．3%(13/16)t-5．951-0．749P 0．000 0．4590．000?

*Fisher’s檢驗

3 討論

輸卵管復通是采用手術方法將婦女原絕育結扎或粘堵部位切除，吻合剩余正常的輸卵管使之再通，從而達到懷孕的目的。翟乃良等[2]研究表明吻合術后輸卵管長度在5 cm易受孕。經腹顯微外科廣泛應用于輸卵管絕育術后的吻合術，術后復孕率可達70%～80%[4]。隨著腹腔鏡手術技術和設備、器械的不斷完善，腹腔鏡手術逐漸顯示出其優勢，無須開腹，視野廣，具有放大作用,操作精細，減少組織創傷，減少或控制術中出血及防止術后粘連，術后恢復快。然而腹腔鏡手術高度依賴器械且價格昂貴，在一定程度上限制其發展。輸卵管吻合術采用雙層，每層4針縫合法進行腹腔鏡下輸卵管吻合術，本手術難點在于腹腔鏡下縫合術，用5-0可吸收線，針小不易夾持，且輸卵管柔軟，管徑細，不好固定，給縫合帶來極大不便。若縫合時對合欠佳，輸卵管扭曲導致生輸卵管不通暢，術后復孕率必然下降，故縫合時盡量避免輸卵管纖毛和吻合口組織損傷，盡量減少吻合口瘢痕形成，有利于受精卵通過，提高受孕率，要求術者有良好的腹腔鏡操作技巧和鏡下縫合技術，需要更為精細的操作器械成為此術式成功的關鍵。常規腹腔鏡彎分離鉗5 mm×330 mm，鉗葉相對較粗大，鉗夾組織較多，難以達到預期手術效果。改進常規腹腔鏡彎分離鉗為微型小頭彎分離鉗5(2.5) mm×330 mm，鉗葉纖細，鉗夾組織少，穩定，實驗組手術時間明顯短于對照組(t=-5.951,P=0.000)，輸卵管通暢率明顯高于對照組(P=0.000)，值得臨床推廣。

組別Group手術時間(min)Operationtime術中出血量(ml)Intraoperativebloodloss輸卵管通暢率Tubalpatencyrate實驗組(n=22)Experimentalgroup49．6±5．28．7±2．5100．0%(22/22)常規組(n=20)Controlgroup65．5±6．69．1±2．580．0%(16/20)t-8．713-0．518P 0．000 0．6070．043?

*Fisher’s檢驗

組別Group手術時間(min)Operationtime術中出血量(ml)Intraoperativebloodloss輸尿管損傷率Rateofureteralinjury宮旁范圍(cm)Uterineresectionrange實驗組(n=28)Experimentalgroup35．7±5．310．4±4．403．6±0．3常規組(n=26)Controlgroup52．9±5．418．1±8．47．7%(2/26)3．4±0．5t-11．808-4．2631．797P 0．000 0．0000．227?0．078

*Fisher’s檢驗

因輸卵管性阻塞或周圍粘連造成的不孕約占女性不孕原因的1/3，近年來，輸卵管性不孕者的相對數和絕對數呈上升趨勢[2]。對輸卵管阻塞或(和)周圍粘連所致的不孕，常用的治療方法主要包括分離粘連、疏通阻塞等整形復通手術，因此，手術整形復通輸卵管仍是目前治療輸卵管性不孕的主要手段。腹腔鏡下進行輸卵管阻塞復通和(或)周圍粘連分離具有術后恢復快，創傷小等優點，并逐漸成為輸卵管整形復通的主要手術方式。腹腔鏡下輸卵管造口術：在輸卵管傘部阻塞端擴大部最菲薄處，剪開或電凝切開呈“+”字或“米”字形，如傘端粘連變形無法成形者, 于輸卵管末端膨脹處(通常為壺腹部)剪開或電凝切開盲端，用4-0可吸收線將外翻之黏膜瓣與漿膜層間斷縫合4針，使縫合后的輸卵管傘端呈花瓣狀。手術難點在于輸卵管傘端造口及縫合，應用微型小頭彎分離鉗，鉗葉纖細，鉗夾組織少，輸卵管黏膜損傷少，實驗組手術時間明顯短于對照組(t=-8.713,P=0.000)。

子宮頸癌是女性生殖系統發病率最高的惡性腫瘤，每年的新發病例大約為13.5萬人，每年死亡約5萬人，宮頸癌是我國重點防治的十大腫瘤之一。根治性(或廣泛性)子宮切除術是治療子宮頸癌的主要手術方式。Meige綜合了Wertheim與Taussig的手術方法，于1939年開始施行常規的盆腔淋巴結切除術和廣泛性子宮切除術[3]，稱為Piver Ⅲ型根治性子宮切除術，主要適用于宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期患者。由于手術范圍廣，并發癥較多，尤以輸尿管損傷多見，故輸尿管隧道處理尤為重要。左、右輸尿管盆段穿經盆腔的結締組織間隙中，形成輸尿管隧道。該隧道分為3部分[5]：①壁內段，位于盆腔腹膜后的結締組織間隙內，從距髂外動脈(右)或髂總動脈(左)下緣3.5 cm處至子宮主韌帶后緣止，長(4.5±1.0)cm；②子宮主韌帶內段，該段在子宮闊韌帶基底部穿經子宮主韌帶淺部(上1/3部)長(1.8±0.4)cm；③膀胱后間隙內段，該段從子宮主韌帶前緣至膀胱底之間，繞過陰道穹前外側壁，長(2.5±0.5)cm。應用微型小頭彎分離鉗，鉗葉纖細，鉗夾組織少，精細解剖，不易損傷供應輸尿管的血管，實驗組無一例輸尿管損傷發生，低于對照組(7.7%)，無明顯統計學差異(P=0.227)，可能由于病例數較少，可增加病例數量來臨床驗證，但實驗組手術時間明顯短于對照組(t=-11.808,P=0.000)，術中出血量明顯少于對照組(t=-4.263,P=0.000)?？梢?，應用微型小頭彎分離鉗處理輸尿管隧道，縮短手術時間，減少術中出血量，有利于患者的康復，是一種較為安全，操作靈活的手術器械。

腹腔鏡彎分離鉗可以自由張開、合閉，鉗頭可以無限旋轉，咬合力強，鉗葉纖細，且成彎度，操作靈活，兼備鉗夾和分離等優勢，已成為腹腔鏡手術不可缺少的配套器械。對于一些精細手術如腹腔鏡下輸卵管吻合術，輸卵管傘端造口術，輸尿管隧道處理等，常規腹腔鏡彎分離鉗5 mm×330 mm，鉗葉相對較粗大，鉗夾組織較多，難以達到預期手術效果。經我院臨床實踐改進常規腹腔鏡彎分離鉗為微型小頭彎分離鉗5(2.5) mm×330 mm，鉗葉纖細，鉗夾組織少，且成彎度，操作靈活，有望成為精細腹腔鏡手術不可或缺的配套器械，值得臨床推廣。

1 翟乃良，劉 霞，趙 靜，等.腹腔鏡輸卵管吻合術27例分析.中國微創外科雜志，2008，8(11)：1013-1014.

2 劉丹丹，馬彩虹，喬 杰.宮、腹腔鏡聯合診治女性不孕癥145例臨床分析.中國微創外科雜志，2009，9(8)：724-727.

3 Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women cervical cancer. Obstet Gynecol,1974,44:265-272.

4 李 斌，魯 華，王麗英.絕育術后腹腔鏡輸卵管復通術31例報告.中國微創外科雜志，2007，7(11)：1099-1100.

5 王開明，陳秀云.女性盆段輸尿管隧道和鞘的形態特點及臨床意義.中國臨床解剖學雜志，2004，22(3)：214-216．

(修回日期：2015-02-27)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Application of Micro-head Separating Forceps in Laparoscopic Gynecological Operations

WangDongjie,CaoXiaojuan,LiLifang,etal.

DepartmentofGynecology,NanhaiDistrictPeople’sHospitalofFoshan,Foshan528200,China

Correspondingauthor:HuangHao,E-mail:fshaos@163.com

Objective To explore the clinical application of micro-head forceps in laparoscopic fallopian tube anastomosis, tubal umbrella end colostomy, and ureter tunnel management in Piver Ⅲ radical hysterectomy. Methods Micro-head separating forceps were used in the experimental group, including laparoscopic tubal anastomosis (18 cases), tubal umbrella end colostomy (22 cases), and type Piver Ⅲ radical hysterectomy ureter tunnel operation (28 cases). Conventional instruments were used in the control group, including fallopian tube anastomosis (16 cases), tubal umbrella end colostomy (20 cases), and ureter tunnel treatment (26 cases). Results For fallopian tube anastomosis, the operation time was significantly shorter in the experimental group (58.7±9.2) min than that in the control group (77.9±9.6) min (t=-5.951,P=0.000), and the tubal patency rate was significantly superior in the experimental group than that in the control group (Fisher’s test,P=0.000). For tubal umbrella end colostomy, the operation time was significantly shorter in the experimental group (49.6±5.2) min than that in the control group (65.5±6.6) min (t=-8.713,P=0.000), and the tubal patency rate was significantly superior in the experimental group than that in the control group (Fisher’s test,P=0.043). For ureter tunnel management, the operation time was significantly shorter in the experimental group (35.7±5.3) min than that in the control group (52.9±5.4) min (t=-11.808,P=0.000), the intraoperative blood loss was significantly less in the experimental group (10.4±4.4) ml than that in the control group (18.1±8.4) ml (t=-4.263，P=0.000), and no significant differences were noted between the two groups in ureteral injury rate and uterine resection range (Fisher’s test,P=0.227;t=1.797,P=0.078). Conclusions Use of micro-head separating forceps in laparoscopic tubal anastomosis and tubal umbrella end colostomy has advantages of simple performance, short operation time, less complications, and high postoperative pregnancy rate, applicable to all fallopian tube recanalization and tubalumbrella end obstruction. Use of micro-head separating forceps in the treatment of ureteral tunnel in Piver Ⅲ type radical hysterectomy can reduce injury of the ureter, shorten operation time, and reduce blood loss during operation, being worthy of clinical application.

Micro-head separating forceps; Laparoscope

R713

A

1009-6604(2015)06-0538-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.016

2014-08-13)

* 通訊作者，E-mail：fshaos@163.com