經皮穿刺椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效觀察

于振和 李東君

(大連市旅順口區中醫醫院骨科，大連 116041)

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·經驗交流·

經皮穿刺椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效觀察

于振和 李東君*

(大連市旅順口區中醫醫院骨科，大連 116041)

目的 探討經皮穿刺椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)的療效。 方法 2011年1月～2013年6月，對65例胸腰段OVCF行PKP手術。術前及術后3 d、6個月進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，測量標準側位X線片上病椎高度及椎體后凸畸形角(Cobb角)。術后隨訪6～12個月。 結果 65例手術均順利完成，VAS評分由術前(6.62±0.63)分降為術后3 d(3.22±1.20)分(P=0.000)，6個月為(2.12±1.15)分(P=0.000)。椎體高度由術前(15.26±1.19)mm恢復至術后3 d(18.14±1.29)mm(P=0.000)，術后6個月為(17.65±1.37)mm(P=0.000)。Cobb角由術前16.25°±2.66°恢復至術后3 d的6.34°±1.68°(P=0.000)，6個月隨訪為7.13°±1.82°(P=0.000)。 結論 PKP可有效緩解胸腰段OVCF的疼痛，改善功能。

骨質疏松； 椎體壓縮性骨折； 椎體后凸成形術

隨著人口老齡化程度的加劇，骨質疏松癥的患病率逐年上升，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)是其常見的并發癥之一，可以引起劇烈的腰背部疼痛，嚴重影響患者的生活質量。目前，經皮穿刺椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)已廣泛應用于臨床治療OVCF，并取得了良好的效果[1～9]。我科2011年1月～2013年6月應用PKP治療胸腰段單一椎體OVCF 65例，取得了滿意的療效，現將近期隨訪結果報道如下，為治療OVCF選擇合理的方法提供幫助。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男16例，女49例。年齡56～84歲，平均63.6歲。均受輕微暴力致傷。均于傷后1～9 d手術，平均3.5 d。CT及MRI確定單一椎體(T11～L4)非陳舊性壓縮性骨折，椎體后緣及上下終板完整。骨折椎體T1113例，T1218例，L128例，L26例。椎體壓縮比<1/3 49例，>1/3但<2/3 16例。

納入標準：①腰痛癥狀明顯，查體骨折處局部叩痛明顯；②術前X線片、CT及MRI確定單一椎體(T11～L4)非陳舊性壓縮性骨折，椎體后緣及上下終板完整，椎體壓縮程度<2/3；③傷后2周內手術；④術前進行骨密度測定，確認“骨質疏松癥”診斷(日立AOS100-SA骨密度測定儀測T值<-2.5)；⑤無脊髓損傷癥狀，穿刺部位局部無感染，無凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 手術器械與設備 椎體成形術全套工具及KMC擴張球囊[山東冠龍醫療用品有限公司，國食藥監械(準)字2014第3100544號]；碘海醇注射液[上海通用電氣藥業，國藥準字H20000591]；Mendec Spine Resin骨水泥[意大利Tecres S.P.A.公司，國食藥監械(進)字2010第3650613號(更)]。

1.2.2 手術方法 全麻，俯臥位。以C形臂X線機透視定位，使傷椎椎體終板與X線平行無雙邊影，雙側椎弓根形狀對稱，與棘突的間距相等。在透視下確定穿刺點。兩穿刺點各做一長約5 mm皮膚切口，置入穿刺針，在透視下穿刺針與身體矢狀面成15°～20°角。經椎弓根刺入椎體，當側位顯示針尖到達椎體前1/3時，抽出穿刺針內芯，置入導針，到達椎體前下緣，拔出穿刺針外套筒，沿導針置入工作套管，深度為椎體后壁前3～5 mm，拔出導針，經工作套管置入鉆頭，到達椎體前下緣。將特制高壓球囊經兩側工作通道送入椎體中前2/3內，使用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內緩慢勻速注入造影劑碘海醇注射液，使球囊擴張，恢復椎體高度，糾正后凸畸形。注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數值及注入造影劑的量，加壓值一般14 atm，最大不超過18 atm。當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。連續透視下適當加壓注入處于牙膏期的骨水泥，推注骨水泥時密切觀察血壓變化。一旦發現骨水泥向椎體外滲漏，應立即停止推注。待骨水泥略干固后，稍稍旋轉穿刺針后拔出，以避免留下“鼠尾”?？p合切口，無菌包扎。術后給予預防感染藥物治療24 h。術后1～2 d佩戴護腰支具下床活動。術后口服阿法骨化醇膠囊0.5 μg/d，碳酸鈣D3片1片/d。服藥期間2～4周監測血鈣1次。

1.2.3 術后處理及隨訪 分別于術前、術后3 d及3個月拍攝胸椎或腰椎正側位X線片。用游標卡尺測量椎體高度(中央壓縮性骨折測椎體中央高度，前緣壓縮性骨折測椎體前緣高度)，測量胸腰椎后凸畸形角(Cobb角)，并對患者進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結果

手術均順利完成，均未出現感染、肺栓塞、骨水泥中毒反應等并發癥。10例(15.4%)骨水泥滲漏，其中椎旁滲漏6例，椎間隙滲漏2例，椎體后緣滲漏2例。均未出現神經損傷、脊髓壓迫。球囊擴張體積4.0～5.0 ml。注入骨水泥3.6～7.2 ml，平均6.8 ml。術后1 d腰背疼痛均明顯緩解，其中6例疼痛消失。術后3 d及6個月VAS、椎體高度及Cobb角均明顯優于術前(P<0.01)，術后6個月時VAS評分優于術后3 d(P<0.01)，術后6個月時椎體高度及Cobb角較術后3 d時明顯丟失(P<0.05)，見表1。65例隨訪6～12個月，平均9.6月，未發現脊髓壓迫、肺栓塞及相鄰椎體骨折等情況。

時間(Time)VAS椎體高度Vertebralheight(mm)Cobb角Cobb’sangle(°)術前(Preoperative)6．62±0．6315．26±1．1916．25±2．66術后3天(After3days)3．22±1．2018．14±1．296．34±1．68術后6個月(After6months)2．12±1．1517．65±1．377．13±1．82F，P336．813，0．00093．358，0．000447．403，0．000P1-20．0000．0000．000P1-30．0000．0000．000P2-30．0000．0290．034

3 討論

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)首次應用始于1984年，法國醫生Galibert等[10]用其治療C2椎體血管瘤引起的疼痛獲得成功，而后該技術很快被用于OVCF的治療，可以迅速、有效地緩解疼痛，減少臥床時間。PKP是在PVP的基礎上發展而來的，目前認為PVP與PKP術后疼痛緩解相似，而PKP對于恢復椎體高度和矯正脊柱后凸畸形的效果明顯優于PVP，故本研究采用PKP治療OVCF。然而其止痛的機制仍存在爭議。目前較公認的止痛機制如下[11～14]：①恢復力學強度及椎體穩定性。骨膜和椎體終板異?；顒?、椎體骨折線微動對椎體內的神經末梢產生刺激而引起疼痛，PKP通過注入骨水泥彌散到斷裂的骨小梁，可起到固定骨折和強化椎體的作用，降低骨折椎體承受的異常應力及骨折椎體的異?；顒佣?，對于有神經支配的皮質骨提供了良好的支持。②熱學因素。骨水泥聚合時產生的熱量引起神經組織、疼痛傷害感受器壞死。但Deramond等[15]通過體外實驗觀察到，骨水泥注入后椎體前方的溫度不超過41 ℃，因而認為疼痛的緩解并非由于椎體內神經組織的破壞引起。③化學因素。骨水泥單體瞬時聚集產生的毒性引起神經末梢壞死。

我們認為骨水泥在椎體內固化后可起到類似“內固定”的作用。從這一機制分析，有理由相信椎體骨折線區域有骨水泥彌散很可能是影響PKP療效的重要因素。本實驗納入胸腰段單一椎體骨折65例，研究證實：PKP術后3 d VAS評分較術前明顯下降(P<0.01)，術后6個月時患者疼痛較術后3 d進一步減輕(P<0.01)；術后3 d及6個月椎體高度及Cobb角均明顯優于術前(P<0.01)。但術后6個月與術后3 d比較，椎體高度和Cobb角出現了繼發性丟失現象。這一現象可能是因為骨折部位未能充分填充骨水泥及椎體強化程度不足。Chevalier等[16]也通過體外力學實驗證實，椎體成形術中骨水泥在椎體上下終板之間充分彌散，有助于防止遠期發生再次塌陷或骨折，但他們未針對骨折線進行研究。筆者認為，此現象還可能為骨質疏松癥病程的自然發展，骨質疏松癥是一個全身代謝性疾病，椎體成形術雖然穩定了病椎，但是周圍的正常骨質仍然存在疏松的情況，椎體壓縮骨折呈漸進性，需行長期、系統的抗骨質疏松治療。本研究作為回顧性研究，還不足以得出確定性結論，因此本研究僅能對PKP術后患者臨床轉歸做出適當預測。

結合本研究結果，我們認為：PKP能有效緩解胸腰段OVCF的疼痛，改善功能障礙。本組臨床病例有限，長期療效還有待進一步隨訪。

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(修回日期：2015-03-27)

(責任編輯：王惠群)

Efficacy of Percutaneous Kyphoplasty for Osteoporosis Vertebral Compression Fractures

YuZhenhe,LiDongjun.

DepartmentofSpinalSurgery,TraditionalChineseMedicineHospitalofLüshun,Dalian116041,China

Correspondingauthor:LiDongjun,E-mail:junye2002asd@163.com

Objective To evaluate the clinical effects of percutaneous kyphoplasty (PKP) for osteoporosis vertebral compression fractures. Methods From January 2011 to June 2013, 65 patients underwent PKP. The evaluation was based on the visual analogue scale (VAS), vertebral height, and Cobb’s angle recorded at 3 days and 6 moths postoperatively. The duration of follow-up after operation was 6-12 months. Results The PKP operation was successfully completed in all the 65 cases. The VAS reduced from 6.62±0.63 before operation to 3.22±1.20 at 3 days (P=0.000) and 2.12±1.15 (P=0.000) at 6 months postoperatively. The vertebral height was increased from (15.26±1.19) mm before operation to (18.14±1.29) mm at 3 days (P=0.000) and (17.65±1.37) mm (P=0.000) at 6 months postoperatively. The Cobb’s angle was decreased from 16.25°±2.66° before operation to 6.34°±1.68° at 3 days (P=0.000) and 7.13°±1.82° (P=0.000) at 6 months postoperatively. ConclusionPercutaneous kyphoplasty can relieve pain and improve the functions.

Osteoporosis; Vertebral compression fracture; Percutaneous kyphoplasty

R683.2

B

1009-6604(2015)06-0555-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.022

2014-09-10)

* 通訊作者，E-mail：junye2002asd@163.com