重視團隊配合在腹腔鏡技能培訓中的價值

錢 峻 朱 杰 莫 琪 湯黎明 徐 強

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院胃腸外科，常州 213003)

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·培訓園地·

重視團隊配合在腹腔鏡技能培訓中的價值

錢 峻 朱 杰 莫 琪 湯黎明 徐 強*

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院胃腸外科，常州 213003)

目的 探討團隊配合的訓練課程在腹腔鏡技能培訓中的價值。 方法 2012年12月～2014年3月我院普外科衛生部內鏡診療培訓基地共舉辦培訓班4期，培訓內容包括腹腔鏡基礎理論學習、模擬操作訓練、動物實體的各種腹腔鏡手術操作訓練等，在后2期的培訓內容中，我們設計并增加與團隊配合有關的腹腔鏡培訓課程，在動物實體的腹腔鏡手術訓練中，記錄4期培訓班各組學員的腹腔鏡膽囊切除術及脾切除術的手術時間和術中出血量。我們將后兩期學習班的學員設為實驗組，前兩期學員設為對照組，對2組結果進行比較。 結果 實驗組腹腔鏡膽囊切除手術時間(63.8±16.8)min，顯著短于對照組(82.8±12.5)min(t=2.566，P=0.022)；腹腔鏡脾切除手術時間(88.7±17.1)min，顯著短于對照組(119.0±18.1)min(t=3.442，P=0.004)；腹腔鏡膽囊切除術中出血量(46.2±12.8)ml，顯著少于對照組(96.6±22.5)ml(t=5.507，P=0.000)；腹腔鏡脾切除術中出血量(91.8±15.3)ml，顯著少于對照組(146.9±18.5)ml(t=6.492，P=0.000)。 結論 增加團隊配合訓練內容的腹腔鏡培訓課程更加符合腹腔鏡手術的特點，可提高腹腔鏡培訓的效果，值得推廣。

腹腔鏡； 技能培訓

隨著腹腔鏡技術的不斷普及，越來越多的外科醫生渴望掌握腹腔鏡技術，參加腹腔鏡培訓基地開辦的腹腔鏡技術培訓班是目前行之有效的做法，但如何能夠在較短時間內達到較好的培訓效果是學員和教師都十分關注的問題。我院普外科衛生部內鏡診療培訓基地2012年12月～2014年3月共舉辦腹腔鏡技術培訓班4期，其中后2期增加了與團隊配合有關的培訓課程，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年12月～2014年3月我院普外科衛生部內鏡診療培訓基地在常州市及周邊醫院共招生48人，每期12人，均為男性，普外科專業，既往初步接觸過腹腔鏡技術有11人，但均無獨立完成腹腔鏡手術的經驗。我們將第1、2期的學員設置為對照組，第3、4期的學員設置為實驗組，2組學員情況對比無統計學差異(P>0.05),見表1。

組別Group年齡(歲)Age(yearsold)既往接觸腹腔鏡人數(例)Previouslyexposedtolaparoscopy(n)實驗組(n=24)Experimentalgroup29．6±2．55對照組(n=24)Controlgroup28．3±2．86t(χ2)t=1．697χ2=0．118P0．0970．731

1.2 培訓方法

選擇我院普外科衛生部內鏡診療培訓基地作為培訓地點。舉辦培訓班4期，每期培訓12人，培訓時間7 d，平均每人每天進行模擬箱操作訓練4 h。學員先進行模擬箱操作測試，測試內容包括拾豆子、剪紙圈、縫合與打結。測試結束后開始進行培訓，內容包括腹腔鏡基礎理論學習、體外模擬箱操作訓練、手術觀摩學習、最后一天進行動物實體腹腔鏡手術操作訓練，包括豬的膽囊切除，脾臟切除，小腸的切斷吻合等。培訓完成后再次進行理論及操作考核，比較培訓前后的效果。

1.2.1 腹腔鏡基礎理論學習 向學員介紹腹腔鏡發展的歷史，腹腔鏡系統的組成，工作原理，腹腔鏡技術對生理，病理的影響，常見腹腔鏡手術的適應證，并發癥，腹腔鏡器械使用方法及腹腔鏡下分離、結扎、縫合技巧，腹腔鏡手術并發癥的預防和處理原則等內容。后2期的培訓課程中，增加與團隊配合有關的內容，由腹腔鏡手術團隊的扶鏡助手和第一助手總結自身的手術經驗和配合技巧，編寫相關課件，詳細介紹如何做好手術助手。扶鏡助手重點強調在熟練使用腹腔鏡手術器械的前提下，如何領會主刀醫生的手術意圖，做好整個手術組的“眼睛”；第一助手則重點介紹如何在術中提供良好暴露，如何合理地牽拉組織提供適當的張力。此外，還邀請資深腹腔鏡專家介紹在腹腔鏡結直腸癌根治術，腹腔鏡胃癌根治術等復雜腹腔鏡手術中，整個團隊成員如何做到思想統一，步調一致，如何將手術步驟程序化、模式化，從而使手術過程更為流暢、安全。

1.2.2 體外模擬箱操作訓練 在模擬訓練箱中進行模擬操作訓練，難度從簡單到復雜。通過觀看熒光屏進行手、眼協調，器械準確到位的訓練。訓練時間4 h/d，共6 d，內容包括：拾豆、傳繩子、剪紙圈、鏡下縫合打結。一般每3人為一組，輪流訓練和休息。在后2期的培訓中，特別加入3人配合的模擬箱離體大腸切開和吻合操作訓練。時間為1 h/d，共5 d，每組3人輪流擔任主操作手和助手，另外1人負責調整腹腔鏡鏡頭位置。

1.2.3 手術觀摩學習 腹腔鏡手術的基本操作熟悉與掌握后，組織學員進行手術現場直播及手術錄像的觀摩、分析和討論，針對錄像內容提出一些問題，提出自己的意見與觀點，最后進行點評、總結。在后兩期培訓班中，授課老師特別強調扶鏡助手和第一助手在術中的配合要點,增加的課程包括：如何做好扶鏡助手，腹腔鏡手術的暴露技巧，腹腔鏡手術的團隊配合等。

1.2.4 腹腔鏡下豬的各種手術操作訓練 每期100～150斤重的小豬4只，全麻后氣管插管，妥善固定在手術臺上。學員分為4組，每組3人，合作使用一只小豬完成手術。3位學員輪流擔任主刀，持鏡助手及第一助手，依次完成腹腔鏡下膽囊切除，脾臟切除，小腸切開吻合等操作訓練。

1.3 考核及數據收集

通過上述學習并訓練后進行系統的腹腔鏡理論考核，同時進行模擬箱常見操作技能的考核，合格者頒發培訓合格證書。根據有無接受團隊配合課程，我們將第1、2期的學員設置為對照組，將第3、4期的學員設置實驗組，由培訓基地老師記錄下各期學員施行豬腹腔鏡下膽囊切除、脾切除的手術時間和術中出血量。

1.4 統計學處理

2 結果

4期培訓班均順利完成，達到預定的培訓目標。學員基本上均能順利完成腹腔鏡下膽囊切除，脾臟切除，小腸切開吻合等操作訓練，但第1期學習班有1組成員在行腹腔鏡脾切除術時發生大出血，導致實驗豬術中死亡。與對照組相比，實驗組學員完成豬的腹腔鏡下膽囊切除、脾切除的手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少(P<0.05)，見表2。

3 討論

隨著腹腔鏡外科的成熟和普及，腹腔鏡技術已逐漸成為每個外科醫師的必修課之一。熟練掌握腹腔鏡技術需要較長的學習曲線[1]，早期開展腹腔鏡手術并發癥發生率較高[2]，因此，越來越多的腹腔鏡專家反復呼吁開展腹腔鏡技術培訓的重要性[3]，強調未接觸過腹腔鏡技術的外科醫師必須接受嚴格的腹腔鏡教學培訓，并經認證獲得資格證書，同時經授權準予后才能從事腹腔鏡手術。

組別Group腹腔鏡膽囊切除術Laparoscopiccholecystectomy腹腔鏡脾切除術Laparoscopicsplenectomy手術時間(min)Operationtime出血量(ml)Bloodloss手術時間(min)Operationtime出血量(ml)Bloodloss對照組(n=8)Controlgroup82．8±12．596．6±22．5119．0±18．1146．9±18．5實驗組(n=8)Experimentalgroup63．8±16．846．2±12．888．7±17．191．8±15．3t2．5665．5073．4426．492P0．0220．0000．0040．000

我院自2012年成立衛生部普外科內鏡診療培訓基地以來，已成功舉辦了4期腹腔鏡技術培訓班，在吸收兄弟單位成熟經驗的同時，也針對目前的培訓模式，做了一些初步的探索和改進。

常見的腹腔鏡培訓班教學模式中，有關腹腔鏡理論知識的學習是不可或缺的部分，一般通過授課的方式，使學員了解和熟悉腹腔鏡系統的組成和工作原理，認識腹腔鏡設備和基本手術器械及其使用方法及維護和保養，結合錄像講解常見腹腔鏡手術的適應證、腔鏡下解剖、手術入路及腹腔鏡器械使用方法及分離、結扎、縫合等手術技巧。但腹腔鏡外科手術畢竟是一門技術依賴性很強的外科技能，需要通過大量的動手實踐來提高學員的操作能力，這也是腹腔鏡培訓的關鍵環節[4]。通常我們都是采用模擬箱操作訓練方式，通過拾豆子，傳線，剪紙環，縫合打結等訓練方法來提高學員的手眼協調性，熟悉腹腔鏡各種器械的不同功能，適應手術器械的杠桿操作原理，逐漸克服失去手的觸覺和二維平面圖像帶來的不適感[5]。

在前2期的培訓班教學過程中，我們體會盡管學員們有充足的模擬箱動手練習時間，并且在培訓班結束前的考核中，學員們也確實取得了長足的進步，能夠較為熟練地完成鏡下的夾持、縫合、打結等技術動作，但在進行動物的實體腹腔鏡手術操作時，卻往往非常吃力。表2結果顯示對照組學員不僅完成膽囊切除，脾臟切除耗時較長，且術中出血多，甚至有在脾切除時大出血導致豬死亡的情況。究其原因，我們認為腹腔鏡手術不僅重視個人能力的培養，同樣非常強調團體配合，只有主刀醫生、第一助手、扶鏡助手默契配合，方有可能順利完成一臺較為復雜的腹腔鏡手術[6]。我們既往的培訓課程過于重視個人腹腔鏡技巧的鍛煉，忽略了團隊配合的訓練。同時，豬的解剖與人體有較大差異，肝臟分葉多，膽囊暴露較為困難，脾臟十分游離，不容易妥善固定，從某種程度上來說，豬的腹腔鏡膽囊切除術及脾臟切除術難度大于人的同類手術。我們的學員均來自不同的單位，大多未接觸過腹腔鏡，在培訓班的訓練中常常只關注個人操作技能的提高，早期的培訓課程中缺乏有關團隊配合方面的內容，一旦進入實戰訓練，主刀、助手、扶鏡手之間幾乎毫無配合可言，扶鏡手不能提供清晰的視野，助手不能提供良好的暴露，手術效果往往差強人意。

為改善上述狀況，我們在后2期的培訓班中探索性地加入了團隊配合方面的培訓內容，并設計了相應的課程。例如，理論課加入如何做好扶鏡助手，如何做好第一助手的內容[7]，模擬箱操作訓練課程加入3人配合的內容，即由1人負責調整模擬器鏡頭的方位，另外2人配合，將模擬操作箱中的一段離體的豬大腸縱行切開，或者將兩段豬大腸進行端端吻合，前者需要兩人共同固定腸管，并形成一定的張力，后者需要助手提供較為精細的暴露和縫合打結時的配合。盡管以上操作單人也能完成，甚至3人配合一開始效率較低，但這樣的練習，卻能將團隊配合的理念灌輸給學員，并形成初步的配合意識，在不斷的練習中掌握一定的配合技巧。正因為如此，實驗組學員在動物實驗方面的成績無論是手術時間還是術中出血量均明顯好于對照組的學員。

盡管在未來，借助機器人手術系統完成一臺腹腔鏡手術可能不再需要助手的幫助，但在近期我們仍然需要通過團隊配合來完成一臺復雜的腹腔鏡手術。同時，一名腹腔鏡醫生只有了解如何扶鏡，如何做好助手，才有可能在未來駕馭好機器人系統。因此，我們認為在傳統的腹腔鏡培訓班培訓模式中，加入團隊配合方面的內容是一種有益的補充和改進，盡管該培訓模式在未來還需要進一步完善，但它符合腹腔鏡的特點，也符合腹腔鏡人才梯隊的建設要求，值得推廣。

1 黃 飛，蔡小勇.腹腔鏡初學者如何縮短學習曲線.微創醫學，2012,7(2)：194-196.

2 鄭民華.我國腹腔鏡手術并發癥現狀和防治對策.中國實用外科雜志,2007,27(9)：679-681.

3 張偉輝，李之拓，薛東波.普外科醫師腹腔鏡技術培訓方式探討.醫學教育探索，2010,9(4)：558-560.

4 蔡小勇，盧榜裕.淺談腹腔鏡外科基本技能的獲得與訓練方式.中國內鏡雜志，2006,12(11)：1226-1228.

5 尹大龍，薄 紅，宋 宣，等.腹腔鏡外科醫師技能培訓的新進展.中華醫學教育雜志，2010,30(3)：459-461.

6 錢 峻，湯黎明，朱 杰，等.腹腔鏡胃癌根治手術中的團隊配合.中國微創外科雜志，2009,9(9)：781-783.

7 郭 呂.如何做好腹腔鏡醫師的持鏡助手.中國微創外科雜志，2007,7(6)：590.

(修回日期：2015-01-13)

(責任編輯：李賀瓊)

Evaluation of Teamwork Simulation Module in Laparoscopic Skill Training

QianJun,ZhuJie,MoQi,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003，China

Correspondingauthor:XuQiang,E-mail:xuqiang007@yeah.net

Objective To evaluate the teamwork simulation module (TSM) in training of laparoscopic skills. MethodsFrom December 2012 to March 2014, four laparoscopic skills training sessions were held in our endoscopy training base. The training content included basic theory, simulation of single laparoscopic techniques, and a series of laparoscopic surgeries performed on swine. We designed and added the TSM training in the last two sessions. The operation time and blood loss of laparoscopic porcine cholecystectomy (LPC) and laparoscopic porcine splenectomy (LPS) were recorded and analyzed between the first two sessions (Control Group) and the last two sessions (Experimental Group). Results The operation time of LPC was significantly shorter in the Experimental Group (63.8±16.8 min) than that in the Control Group (82.8±12.5 min) (t=2.566,P=0.022), the same as the operation time of LPS in the Experimental Group (88.7±17.1 min) and in the Control Group (119.0±18.1 min) (t=3.442,P=0.004). The intraoperative blood loss of LPC was significantly less in the Experimental Group (46.2±12.8 ml) than that in the Control Group (96.6±22.5 ml) (t=5.507,P=0.000), the same as the intraoperative blood loss of LPS in the Experimental Group (91.8±15.3 ml) and in the Control Group (146.9±18.5) (t=6.492,P=0.000). Conclusion The TSM training of laparoscopic skills is consistent with the characteristics of laparoscopic techniques, helping improving the effectiveness of laparoscopic skills learning and being worthy of popularization.

Laparoscopy; Skill training

R656

B

1009-6604(2015)06-0567-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.025

2014-07-05)

* 通訊作者，E-mail：xuqiang007@yeah.net