中西醫結合治療重癥腦卒中急性期20例臨床觀察

蔣麗萍

（溧陽市中醫醫院，江蘇 溧陽 213300）

重癥腦卒中是神經內科的急危重癥，且急性期更易發生消化系統、心、肺、腎等臟器衰竭及內環境紊亂等并發癥，病死率及致殘率極高，不僅嚴重影響人們的健康，也極大地增加了家庭和社會的負擔。近年來，筆者在常規西醫治療的基礎上，加用自擬通腑化瘀湯治療重癥腦卒中急性期患者20例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為我院2010年1月至2015年5月的住院患者，共40例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》診斷標準[1]，并經頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查證實為急性期重癥腦卒中，且治療前未行溶栓、抗凝等治療。所有患者按照隨機數字表法分成2組。治療組20例：男12例，女8例；年齡48～72歲；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分（22.15±2.68）分。對照組 20例：男 10例，女10例；年齡41～75 歲；NIHSS 評分（21.68±5.81）分。2 組一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 既往合并出血傾向或凝血功能異常及其他出血性疾病、消化性潰瘍、血小板減少癥和嚴重心、肺、肝腎功能不全等。

2 治療方法

2.1 對照組 按照腦卒中急性期診療方案給予西醫常規治療。包括調整血壓血糖、瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥有限公司）調脂、蘭索拉唑針（江蘇奧賽康藥業有限公司）抑酸護胃、腦蛋白水解物（山西普德藥業有限公司）營養神經等基礎治療。顱內壓增高者給予20%甘露醇或甘油果糖降顱壓，腦梗死患者加用拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司）抗血小板聚集治療。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用通腑化瘀湯口服。方藥組成：生大黃6g（后下），芒硝8g（包煎），全瓜蔞 10g，膽南星 12g，姜半夏 10g，水蛭 6g，丹參15g，羚羊角（或山羊角）、地龍、僵蠶、路路通、郁金、枳殼、厚樸、山梔、淡子芩各10g?；梅ǎ嚎诳收呖勺眉由硡?、麥冬、生地黃。每日1劑，由本院中藥煎藥室統一袋煎200mL，早晚各服100mL。

2組均于治療2周后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標（1）神經功能評估：分別于治療前后采用NIHSS評分進行臨床神經功能缺損評估。（2）實驗室指標：分別于治療前后檢測血尿糞三大常規、肝腎功能及頭顱CT等指標。（3）不良反應：用藥期間注意觀察患者有無出血傾向、過敏及其他不良反應。

3.2 療效評定標準 臨床療效參照1995年版 《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準及臨床療效評定標準》[2]評定?；救汗δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少不足17%或增加不足18%；惡化：功能缺損評分增加18%以上；死亡。

3.3 統計學方法 本研究數據應用SPSS19.0軟件包處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結果

3.4.1 臨床療效比較 見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較 例（%）

3.4.2 神經功能缺損評分比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后神經功能缺損評分比較（） 分

表2 治療組與對照組治療前后神經功能缺損評分比較（） 分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

治療前治療組 20 22.15±2.68 13.82±7.17*▲組別 例數 神經功能缺損評分（NIHSS）治療后對照組 17.23±3.05*20 21.68±5.81

3.4.3 安全性檢測 2組患者治療后行血尿糞三大常規、肝腎功能檢測均未見明顯異常。

3.5 不良反應 2組患者治療期間均未發現明顯不良反應。

4 討論

重癥腦卒中隸屬于中醫學“中風—中臟腑”范疇?！饵S帝內經》把卒中昏迷期稱為 “仆擊”、“大厥”、“薄厥”，以“如矢石之中的，若暴風之疾速”形容該病的發病突然，起病急驟?！端貑枴ふ{經論》指出：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死?！鄙蚪瘀棥峨s病源流犀燭·中風源流》載：“蓋中臟者，病在里，多滯九竅?！懈卟≡诒?，多著四肢，其癥半身不遂，手足不隨，痰涎壅盛，氣喘如雷，然目猶能視，口猶能言，二便不秘?！敝赋霾〕讨锌沙霈F嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆、瞳神異常、抽搐等變證，演變迅速，病情兇險。綜合歷代醫家臨床實踐，本病病理基礎為氣血虧虛，心肝腎三臟陰陽失調，肝陽上亢，復加飲食起居不慎，或情志刺激，或感受外邪，致氣血上沖頭腦，神竅閉阻，陽亢化風，五志化火，脾失健運，中焦升降失司則痰濁內生，火熱煉液為痰，氣血逆亂，血行不暢則瘀血阻滯，風火、痰瘀、氣滯相互搏結阻于腦竅，使腦脈閉阻或血溢腦脈之外，橫竄周身經絡，而發昏仆、失語、半身不遂等中臟腑證。主要病理因素為風、火、痰、瘀、虛，且在病證發生后風邪之象漸減，痰熱瘀象日趨明顯。有臨床研究表明，大概40%～50%的中風病人表現為痰熱腑實證[3]。根據“急則治標，緩則治本”原則，本病發病急驟、危重，病邪通常相互兼夾，急性期當以祛邪（息風、化痰、祛瘀、泄熱）為主，緩解期方行補益肝腎、益氣等法。因而筆者在常規西藥治療同時加用通腑化瘀湯治療該類急性期重癥腦卒中。該方以星蔞承氣湯為基礎方加減。方中生大黃后下以蕩滌腸胃，通腑泄熱，《本草新編》指出：“大黃性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調中化食，通利水谷，推陳致新，導瘀血，滾痰涎，破癥結，散堅聚，止疼痛，俱各如神。欲其上升，須加酒制；欲其下行，須入芒硝；欲其速馳，生用為佳?！泵⑾跸毯泩耘c生大黃相伍助力；枳殼泄痞；厚樸寬滿；姜半夏、全瓜蔞、膽南星清熱化痰；羚角（或山羊角）平肝息風；地龍、僵蠶化痰通絡止痙，水蛭、丹參、路路通活血化瘀通絡；山梔、淡子芩清肝肺上焦痰火邪熱。痰熱傷津液者，可加沙參、麥冬、生地。本方一可蕩滌胃腸的痰熱積滯，通暢腑氣，使濁邪下降，不得上擾神明；二為祛瘀達絡，調順氣血運行，使腦脈得以通暢；三羚羊角（或山羊角）為血肉有情之品，引藥入肝腎經，結合蟲類藥，共奏平肝息風通絡止痙之效；四乃取其急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外之意。

現代臨床醫學認為重癥腦卒中急性期病理表現主要為局部腦組織缺血或出血致腦細胞缺氧，能量代謝障礙，顱內壓增高，腦細胞水腫，進而壓迫腦橋、延髓，使腦干網狀上行激活系統—丘腦—大腦皮層聯絡功能紊亂，致腦功能不全，并且合并呼吸、消化系統植物神經功能失調，而表現為意識障礙、多痰、咳嗽反射差、胃腸功能失調、電解質及酸堿平衡紊亂等癥。因而出血性腦卒中多用甘露醇或甘油果糖脫水降顱壓，缺血性腦卒中采用中成藥活血化瘀結合營養腦神經細胞為主要治療方法。然筆者認為“津血本同源”，一味使用脫水劑治療，極易傷津耗液，往往易加重瘀血停滯；再者病程中因腦功能不全，胃腸神經抑制及臥床致胃腸蠕動減弱，大部分患者伴有便秘癥狀，日久腸內容物積滯后產生腸源性毒素，經腸道吸收可進一步加重腦功能障礙，不利于病情恢復?，F代藥理學證實，生大黃可以顯著降低炎癥因子白介素的水平，減弱其誘發氧自由基的產生，還具有提高血清和腦組織中胰島素樣生長因子-2（IGF-2）水平的作用，可在缺血性腦損傷發生后保護腦細胞[4]。方中水蛭一藥，含水蛭素，與丹參共用不僅具有改善抗凝、改變血流變、改善循環的作用，還可以調脂，保護腦細胞[5]。

綜上所述，通腑化瘀湯治療重癥腦卒中急性期療效確切，可顯著改善神經功能缺損癥狀，值得臨床推廣應用。同時亦需注意，重癥腦卒中患者不能自主進食，需采取半臥位胃管內注入，操作中防反流誤吸，且宜溫服；還應嚴格遵循“中病即止”和“隨癥辨治”法則，患者大便通暢后可減少生大黃用量，或改為同煎，取其活血化瘀、滾痰涎之用。

[1]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29（6）：379

[2]陳清棠.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效判定標準.中華神經科雜志，1996，29（6）：371

[3]王瑩瑩，楊金生.216例中風病急性期痰熱腑實證患者證候分析.北京中醫藥大學學報，2008，31（5）：347

[4]張向紅，程黎暉.大黃的藥理作用及臨床應用研究進展.中國藥業，2009，18（21）：77

[5]張紅，王興臣，高曉昕.水蛭臨床和實驗研究進展.中國中醫藥信息雜志，2009（S1）：98