中西醫結合治療類風濕關節炎30例臨床研究

錢 鑫 汪 悅

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029）

類風濕關節炎是一種以關節病變為主的慢性全身性自身免疫性疾病，以關節腫痛、強直、畸形和功能障礙為主要臨床表現，也可侵犯身體其他器官或組織，包括皮下組織、心、血管、肺、脾、淋巴結、眼和漿膜等處[1]。近年來，我們在西醫標準化治療的基礎上加用中醫辨證論治，治療類風濕關節炎獲得了較好的療效。本研究選取30例患者采用中西醫結合方法治療，另選同期30例患者單用西醫標準化治療，做療效對比，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取南京中醫藥大學附屬醫院風濕免疫科2014年7月至2015年2月收住的類風濕關節炎患者30例作為治療組，同時選取南京鼓樓醫院風濕免疫科同期收住的類風濕關節炎患者30例作為對照組。治療組男9例，女21例；年齡28～65 歲，平均年齡（45.25±7.25）歲；病程 6 個月～12年，平均病程（3.9±1.8）年；辨為寒濕痹阻型 10例，濕熱痹阻型6例，寒熱夾雜型2例，痰瘀痹阻型2例，肝腎虧虛型10例。對照組男11例，女19例；年齡 25～66 歲，平均年齡（46.37±9.35）歲；病程 9個月～14年，平均病程（4.1±1.6）年。2組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照1987年美國風濕病學會類風濕關節炎診斷標準[1]：（1）晨僵至少1h，持續至少6周；（2）3個或3個以上關節腫，持續至少6周；（3）腕、掌指關節或近端指間關節腫，持續至少6周；（4）對稱性關節腫，持續至少 6周；（5）手 X 線的改變；（6）皮下結節；（7）類風濕因子陽性，滴定度＞1∶32。以上7條中具備4條或4條以上即可確診類風濕關節炎。中醫證型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]116中的診斷標準。

1.3 排除標準 年齡在18歲以下或80歲以上者，妊娠或哺乳期患者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病、精神病患者；晚期患者，嚴重關節畸形，關節功能Ⅳ級者；合并有其他風濕性疾病如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴重的膝骨關節炎等者。

2 治療方法

2.1 對照組 予西醫常規治療，即對癥治療藥物非甾體類抗炎藥一種，如：雙氯芬酸鈉（扶他林，北京諾華制藥有限公司生產，批號H1098029）75mg，1次/d；塞來昔布（西樂葆，輝瑞制藥有限公司生產，批號 H20070325）0.2g，1 次/d；美洛昔康（宏強，揚子江藥業集團有限公司生產，批號H20010207）75mg，1次/d。加一種或兩種慢作用藥，如：甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，批號H31020644）10mg，1次/周；羥氯喹（紛樂，上海中西制藥有限公司生產，批號H19990263）0.2g，2 次/d；雷公藤多苷片（浙江得恩德制藥有限公司生產，批號833020422）10mg，3次/d。

2.2 治療組 予西醫常規治療（同對照組）以及中醫辨證論治。寒濕阻絡型用烏頭湯加減，處方：川烏10g（先煎）、麻黃 6g、芍藥 12g、黃芪 15g、甘草 3g。濕熱阻絡型用白虎桂枝湯加減，處方：知母12g、石膏20g（先煎）、黨參15g、甘草3g。寒熱錯雜型用桂枝芍藥知母湯加減，處方：桂枝10g、麻黃6g、附子9g（先煎）、白術 10g、防風 6g、知母 12g、芍藥 15g、甘草 3g。肝腎虧損型用獨活寄生湯加減，處方：獨活10g、桑寄生20g、杜仲10g、牛膝10g、細辛3g。痰瘀阻絡型用桃紅飲加減，處方：桃仁 10g、紅花 6g、川芎 10g、當歸12g、威靈仙12g。隨證化裁：風勝者加當歸12g、川芎 10g、防風 10g；寒勝者加附片 9g（先煎）、細辛3g；濕勝者加蒼術10g、薏苡仁15g；偏于上肢者加羌活10g；偏于下肢者加獨活10g；腰痛者加桑寄生12g、淫羊藿12g；關節屈伸不利者加伸筋草15g、雞血藤15g、絡石藤15g；痛甚者加蜈蚣2條、全蝎6g。

2組均以治療4周為1個療程，1個療程結束后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 觀察每一例患者的關節相關的主癥，包括關節壓痛數、關節腫脹數（關節壓痛數、關節腫脹數計算雙側近端指間、掌指、腕、肘、肩、膝關節，計28個關節）、雙手平均握力（mmHg），并進行疼痛10cm水平視力對照表法（VAS）測試。中醫證候積分：將常見臨床癥狀如晨僵、關節腫脹、關節發熱、關節作冷、關節屈伸不利、關節壓痛度、肢冷不溫、發熱、畏惡風寒、口渴、汗出、腰膝酸軟等共12項按無、偶然、經常、持續分別對應計分0～3分，采用問卷調查方式統計治療前后主觀癥狀評分。檢測患者治療前后血沉、C反應蛋白。

3.2 療效判定標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]118擬定。顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，血沉及C反應蛋白正?；蛎黠@改善或接近正常；進步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%，血沉及C反應蛋白有改善；有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%，血沉及C反應蛋白有改善或無改善；無效：主要癥狀、體征整體改善率＜30%，血沉及C反應蛋白有改善或無改善。主要癥狀、體征是指關節壓痛數、關節腫脹數、晨僵時間（min）、雙手平均握力（mmHg）、疼痛水平視力對照表數值等5項。整體改善率是指以上5項指標的改善百分率[（治療前值-治療后值）/治療前值×100%]相加后求平均值。

3.3 統計學方法 所有數據均用SPSS17.0處理，數據以（）表示，療效等級資料采用秩和檢驗，每組治療前后計量資料采用配對t檢驗，多組計量資料采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 臨床療效 治療組30例中，顯效22例，進步6例，有效1例，無效1例，總有效率96.7%；對照組30例中，顯效19例，進步8例，有效2例，無效1例，總有效率96.7%。2組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.4.2 中醫證候積分 治療組與對照組治療后中醫證候積分均明顯低于治療前（P＜0.05），治療組治療后證候積分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。此外，本研究中治療組各中醫證型治療后癥候積分較治療前均明顯降低，但因為本研究時間較短，收集樣本量不夠豐富，分型后每一種中醫證型的樣本量就更少，不能滿足統計分析的要求，有待今后收集更多樣本再進行深入研究。

表1 治療組與對照組治療前后中醫證候積分比較 分

3.4.3 實驗室指標 治療前2組患者血沉、C反應蛋白差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2組患者血沉、C反應蛋白均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組治療后血沉明顯低于對照組（P＜0.05），C反應蛋白治療后組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3.5 安全性觀測 2組患者治療前后進行血、尿、糞常規以及肝腎功能等指標檢測，均無顯著性變化。

4 討論

類風濕關節炎是一種以累及周圍關節為主的多系統性對稱性的自身免疫性疾病，其特征性的癥狀為對稱性、周圍性多個關節慢性炎性病變。西醫認為本病屬于自身免疫性結締組織病，臨床上常采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等緩解疼痛，減輕炎癥，減緩或終止關節破壞。但前兩類藥物主要起效于控制炎癥，僅能緩解癥狀，而免疫抑制劑雖能控制病情，但毒副作用較多，起效也較慢。新近出現的生物制劑，效果良好，但價格昂貴，普通患者難以承受。

本病可歸屬于中醫學“痹證”范疇。中醫對類風濕性關節炎的認識由來已久，早在《內經》中就已單獨列出，在《素問·痹論》中詳加敘述。后世醫家對本病的認識與診治不斷補充完善，現已提出了以中藥口服為主，配合外敷、針灸等外治的一整套治療方法，在臨床治療中取得了較滿意的療效。

本病辨證的關鍵在于分清病性寒熱。風寒濕熱等邪氣侵襲人體后，其寒熱的轉化與人體稟賦體質密切相關：若陽氣不足，必見陽虛內寒、津血凝滯、痰瘀互結的證候；若素體陰虛，則臨床表現陰血虧虛、經絡蓄熱、痰瘀膠結的證候；若病邪偏寒，而機體陽氣偏勝，或病邪偏熱，而機體陰氣偏勝，則易產生寒熱錯雜之證。故辨證著眼于寒熱兩性，臨床常見有寒濕阻絡、濕熱阻絡和寒熱錯雜三種證型。

寒濕阻絡型常見于類風濕性關節炎的早期，此時患者全身狀況尚佳，正氣未虛，故治療當以祛邪為主。烏頭湯方中川烏與麻黃相配，祛痹止痛之力較著；黃芪與芍藥甘草合用，益氣養血，和營緩急，并能制約烏頭麻黃之峻烈。全方溫經止痛之力較強，補虛之力較弱。濕熱阻絡型常見于類風濕關節炎急性期，治宜清熱除濕、活血通絡，多以清熱解毒的藥物為君。白虎桂枝湯方中石膏甘寒清熱瀉火而透肌腠；知母苦寒清瀉肺胃之熱，質潤滋胃燥；桂枝溫經通絡，調和營衛；甘草既能緩四肢攣急疼痛，又能緩和藥性，以防傷正。諸藥合用具有清熱解毒、祛風勝濕、舒筋通絡之效。寒熱錯雜型多因正氣不足，濕熱之邪外襲或風寒濕郁久化熱，耗氣傷陰致關節腫脹疼痛，屈伸不利，日久損傷肝腎，治宜溫清并用、祛風除濕。桂枝芍藥知母湯方中桂枝、麻黃祛風通陽，附子溫經止痛，白術、防風祛風除濕，知母、芍藥清熱養陰，生姜、甘草和胃調中。全方溫清并用，祛風除濕、和營通絡。

本病辨證的另一要點在于分清正邪盛衰的變化。病至中晚期，邪漸入里，傷正損腎，正虛戀邪不解，本虧漸為突出，臨床表現為肝腎虧損證。病久正虛，血不得行，津不得布，津血停留，為痰為瘀，痰瘀互結，使病情纏綿難愈，臨床表現為痰瘀阻絡證。肝腎虧損型為風寒濕痹時久不愈，以致損傷肝腎，耗傷氣血所致，治宜祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血，祛邪與扶正兼顧。獨活寄生湯方中獨活長于祛下焦風寒濕邪，蠲痹止痛；防風、秦艽祛風勝濕；肉桂溫里驅寒、通利血脈；細辛辛溫發散，驅寒止痛；佐以寄生、牛膝、杜仲補益肝腎，強壯筋骨；當歸、芍藥、地黃、川芎養血活血；人參、茯苓補氣健脾，扶助正氣；甘草調和諸藥。該方特點是以祛風寒濕藥為主，輔以補肝腎、養氣血之品，邪正兼顧，有祛邪不傷正，扶正不礙邪之意。痰瘀阻絡型是由于各種痹癥遷延不愈，正虛邪戀，瘀阻于絡，津凝為痰而成，治宜活血化瘀、祛痰散結、通絡止痛。桃紅飲方中以桃仁、紅花、川芎活血化瘀，當歸養血活血、祛瘀止痛，威靈仙祛風除濕，通絡止痛。

本研究結果表明，在西醫常規治療的基礎上加用中藥辨治類風濕關節炎較之單用西藥治療在改善患者癥狀、降低血沉方面具有明顯優勢。關于中藥治療本病的機制以及各證型療效的比較還有待于進一步進行實驗和大樣本的臨床研究。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內科學.北京：人民衛生出版社，2013：2611

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫藥科技出版社，2002：115