切開復位內固定治療旋后-外旋型IV度踝關節骨折

谷千江，肖文慶

切開復位內固定治療旋后-外旋型IV度踝關節骨折

Open Reduction and Intenal Fixation for Treatmentof Supination-external 4-type Ankle Fracture

谷千江，肖文慶

目的 評價切開復位內固定治療旋后—外旋型IV度踝關節骨折療效。方法 64例旋后-外旋型IV度踝關節骨折采取切開復位內固定術，隨訪時間8～16個月，平均12個月。結果 優45例，良11例，可6例，差2例，骨折愈合時間8～16周，無骨折不愈合及畸形愈合。結論 切開復位內固定治療旋后—外旋型IV度踝關節骨折可提高治療效果，值得在臨床中應用。

踝關節骨折；內固定；手術治療

踝關節骨折是骨科常見病多發病，其中Lauge-Hansen分型中旋后-外旋型占此類骨折的50%左右，IV度損傷又占此型的40%～60%，治療不當易引發負重關節面不平整、踝關節不穩及創傷性關節炎等并發癥[1]。作者自2012年2月至2014年2月對此型骨折64例患者均采取切開復位內固定術治療，療效滿意?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組64例，男42例，女22例；年齡18～52歲，平均33歲。左側35例，右側29 例；均屬于Lauge-Hansen分型的旋后-外旋型IV度損傷；踝關節嚴重腫脹18例，其中5例患者合并糖尿病。致傷原因：扭傷28例，交通事故傷17例，運動損傷12例，高處墜落傷7例，所有骨折均為新鮮骨折。傷后6 h內局部腫脹不明顯的閉合型骨折急診給予手術。對局部腫脹明顯、有張力性水泡或皮膚擦、挫傷嚴重的先做臨時固定，抬高患肢，冷敷等措施，待皮膚條件允許后再行手術治療。

1.2 手術方法 患者平臥位，采取腰硬聯合麻醉，患肢上止血帶。取踝關節內側及后外側切口，同時暴露內踝、外踝及后踝。先通過后外側切口顯露外踝，注意保護腓腸神經及腓淺神經?；甲惚成煳?，腓骨骨折端復位滿意后，以腓骨遠端解剖鋼板或小管狀鋼板固定，然后將跟腱牽向內側，腓骨肌腱牽向外側，暴露后踝。若后踝骨折塊超過關節面的25%，并有大于2 mm的移位時，應用1～2枚拉力螺釘由后向前直視復位后固定。內踝采取內側弧形切口，用2枚4 mm拉力螺釘垂直于骨折線固定，內踝骨折塊較小的，選用2枚克氏針加張力帶鋼絲固定。如內踝無法固定或三角韌帶無法修復則需要固定下脛腓踝關節于背伸位，緊靠下脛腓聯合上方，與脛距關節間隙平行，自后向前傾斜25°～30°，使螺釘與下脛腓關節垂直，固定4層皮質。

1.3 術后處理 術后石膏后托固定踝關節于中立位，并抬高患肢。加強足趾及膝關節的伸屈活動，促進血液循環、利于消腫。2周后拆除縫線，改用石膏靴固定，開始不負重活動。6～8周后去除石膏靴，并在局部麻醉下取出固定下脛腓的螺釘、開始部分負重，12周后完全負重。

2 結果

本組64例，腫脹減輕后擇期給予手術23例，糖尿病糾正血糖后手術3例，其余38例均在受傷后及時給予手術治療。固定下脛腓聯合2例。術后X線檢查示脛、腓骨折端解剖復位，內固定物牢固，踝穴恢復正常。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～16個月，平均12個月；骨折愈合時間8～16 周，無骨折不愈合及畸形愈合；2 例患者術后切口遷延愈合，定期換藥后愈合。根據Baird 踝關節評分[2]，本組優45例，良11例，可6例，差2例。

3 討論

踝關節旋后-外旋IV度骨折時患足呈跖屈內收內翻位，距骨外旋，脛骨內旋，造成下脛腓前韌帶撕裂或韌帶負附著點撕脫骨折，腓骨骨折，下脛腓后韌帶撕裂或韌帶在腓骨后結節附著點骨折或在脛骨附著點骨折，內踝骨折或三角韌帶斷裂。X線特點是腓骨骨折線呈前下向后上，很少移位，正位片上前后重疊，很難發現骨折線，而在側位片表現很明顯。這一點有助于區別旋前-外旋III型和IV型。

內、外、后三踝骨折的固定順序為后踝-外踝-內踝。如果后踝骨折累及關節面不到1/4，此時脛骨前部關節面較大，足以提供穩定的負重面，可以不用顯露和固定。后踝的固定方法為復位骨折后用器械前后位夾緊臨時固定, 由后向前用2枚直徑3.5 mm 或4.0 mm拉力螺釘加壓固定。若后踝骨折塊較大(大于1/2時)，可以利用外踝切口直接復位，以1～2枚松質骨螺釘由后向前固定，后踝骨折塊的良好復位及固定可以明顯地改善治療結果，有效地降低遠期創傷性關節炎的發生率[3]。外踝對于踝關節的穩定起著非常重要的作用, 恢復腓骨的長度和力線顯得尤為重要[4]。外踝復位后用鋼板固定可以很好地恢復并維持其長度，外踝的復位及良好的固定可以使內踝解剖復位。在固定內踝時先要清除關節內小碎骨塊，必要時先以生理鹽水給予沖洗后直視下解剖復位，骨塊足夠大時最好以2枚拉力螺釘固定，這樣可以使骨折端加壓, 并可以防止發生骨折塊的旋轉分離。內踝固定后需要探查三角韌帶，有三角韌帶斷裂時可以一并修補。修補三角韌帶需要先切開脛后肌腱鞘并將該肌腱移位，探查或修補三角韌帶深層后將肌腱復位，縫合腱鞘，再修補三角韌帶淺層。

聯合韌帶斷裂是否均需要進行手術修復目前尚有爭議，旋后-外旋型IV度踝關節骨折，下脛腓聯合已有損傷，在內踝三角韌帶損傷未修復時必須用2枚皮質骨螺釘固定下脛腓聯合。固定下脛腓聯合時踝關節應處于背伸位，因為距骨體關節面略呈前寬后窄，背伸位固定可以避免因踝穴狹窄而導致的關節背伸受限。螺釘擰入位置應緊靠下脛腓聯合上方，與脛距關節間隙平行，自后向前傾斜25°～30°，使螺釘與下脛腓關節垂直，且不能加壓。固定3層皮質還是4層皮質目前尚有爭論，大量研究證明在復位丟失、內固定失效等方面無差別。作者采取固定3層皮質，雖然穩定性稍差，但斷釘發生率明顯降低，且可以于骨折愈合后與其他內固定物一并取出，減輕了病人疼痛與經濟負擔。

綜上所述，手術是治療踝關節旋后-外旋型IV度骨折的重要手段。術中骨折處解剖復位，堅強穩妥的內固定，術后積極主動的功能鍛煉，可促進踝關節骨折的愈合，恢復良好的關節功能。

[1] 肖文慶，杜海峽，程立軍，等．切開復位內固定治療旋后—外旋型IV度踝關節骨折[J]．中醫正骨，2012，24(7)：48-49．

[2] 蔣協遠，王大偉．骨科臨床療效評價標準[M]．北京：人民衛生出社，2005：225-227．

[3] 蔣晶飛，徐建武，范曉菁，等．內外側手術入路治療踝關節骨折[J]．中醫正骨，2010，22(4)：58-59．

[4] Mandracchia DM，Mandracchia VJ，Buddecke DE Jr．Malleolar fractures of the ankle．A comprehensive review[J]．Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4)：679．

2014-11-05

洛陽市第一中醫院，河南洛陽 471000

谷千江(1970-)，男，河南洛陽人，主治醫師，從事骨科臨床工作。

R683.42

B

1672-688X(2015)01-0050-02