中期妊娠兇險性前置胎盤17例

薛秀珍，范麗麗，雷利娜，蘆延峰，焦 娜，李凱歌

中期妊娠兇險性前置胎盤17例

Analysis of 17 Cases of Cesarean Scar Pregnancy in Middle Pregnancy

薛秀珍，范麗麗，雷利娜，蘆延峰，焦 娜，李凱歌

目的 探討中期妊娠兇險性前置胎盤的處理方法。方法 回顧分析我院7 a來收治的17例中期妊娠兇險性前置胎盤(剖宮產瘢痕部位妊娠)，分析其形成原因、臨床癥狀、早期診斷、合理干預與結局。結果 17例中10例因未重視早期癥狀而誤診，因終止妊娠過程中大出血方做出診斷，僅有7例術前做出診斷；3例切除子宮，1例保守治療成功，其余13例行剖腹探查行瘢痕部位胎盤清除并修補子宮。結論 剖宮產瘢痕部位妊娠不僅僅發生在早期妊娠，中晚期妊娠更應重視，尤其對于有剖宮產史、早孕期陰道出血的病人，保胎過程中應嚴密觀察有無子宮破裂跡象，同時不可冒然引產終止妊娠，以免引起嚴重出血甚至危及生命。有剖宮產史者引產前應常規彩超檢查胎盤附著位置，警惕剖宮產瘢痕部位妊娠。對于中期妊娠胎盤附著剖宮產瘢痕部位者，剖腹子宮切開并修補裂開的子宮瘢痕應是較好的治療方法。

剖宮產瘢痕部位妊娠；中期妊娠；超聲診斷

剖宮產瘢痕部位妊娠是剖宮產的遠期并發癥，是一種新型的異位妊娠，近年來明顯增多。對于早期未明確診斷，在中期妊娠也可稱兇險性前置胎盤(cesarean scar pregnancy, CSP)，如冒然終止妊娠，可引起嚴重出血，甚至使患者喪失生育功能，處理更為棘手。本文對2006年1月至2013年3月收治的17例剖宮產瘢痕部位中期妊娠進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例，年齡28～39歲，平均31歲；均有剖宮產史，其中2例為2次剖宮產，15例為1次剖宮產；距本次妊娠2～9 a不等，平均3年1個月；停經時間為15～26周。

1.2 治療經過 17例中14例有孕早期陰道流血史，2例伴輕微腹痛。17例均痊愈出院，其中13例保守手術成功，1例保守治療成功，3例切除子宮。17例中在我院初診的9例，病人中1例在引產過程中胎兒遲遲不能排出，B超引導下行鉗刮術，術中發現胎盤附著處出血，經填塞壓迫仍不能止血而行剖腹探查，行子宮局部胎盤清除修補術；1例孕18周陰道出血在我院保胎，保胎過程中出血增多，家屬要求剖腹取胎，術中打開腹腔見子宮下段血管迂曲明顯，肌層菲薄即將破裂，因大面積胎盤植入而行子宮切除；1例孕20周因胎兒畸形B超顯示為中央型前置胎盤要求引產，建議直接剖腹取胎，術中胎盤完全黏連部分植入于子宮下段瘢痕部位，清除后局部縫合止血保留子宮；另6例均為孕早期少量陰道出血，B超提示胎盤位置低，附著于子宮前壁原瘢痕部位，考慮胎盤前置狀態而直接剖宮取胎。8例在院外其他醫院引產過程中或產后大出血而轉入我院，其中1例入院時出血已不多，B超顯示子宮下段胎盤殘留面積約4 cm2，局部注射MTX，配合米非司酮、中藥等處理，3個月后組織排出，月經恢復正常；其余7例均因病情危重、失血較多而急診開腹，6例行子宮修補術，1例子宮切除。

1.3 診斷 關于中期妊娠的剖宮產瘢痕部位妊娠尚無診斷標準，其名稱也不一致，多半診斷為胎盤前置狀態，也有稱兇險性前置胎盤。與Godin等的剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷標準相比第3、4項可作參考[1]：停經伴陰道出血，血HCG增高；陰道B超：①無宮腔妊娠證據；②無宮頸管妊娠證據；③妊娠囊生長在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱間肌層有缺陷。中期妊娠時胎兒可向宮內生長，胎盤附著于子宮下段前壁，胎盤與膀胱間肌層有缺陷。

2 討論

2.1 剖宮產瘢痕部位中期妊娠值得重視 近年來隨著剖宮產率的逐年上升，遠期并發癥—剖宮產瘢痕部位妊娠已引起產科工作者的高度重視。妊娠早期在人工流產術前常規超聲檢查了解妊娠囊附著位置，避免引起大出血，但對于中期妊娠中胎盤位置較低者，常以為隨著妊娠周數的增加會逐漸上升，超聲醫生也不把此作為前置胎盤的診斷標準，因而容易被忽視。本組病例中大部分病例均發生在引產過程中，胎盤不能娩出或發生大出血，方作出診斷，治療較為被動。而我院發生的2例大出血發生在早幾年，近年來在處理這些病人中已給予了高度的警惕。妊娠時胎盤種植的深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡，剖宮產損傷子宮內膜，引起內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長，絨毛與子宮肌層黏連、植入甚至穿透子宮壁[2]。剖宮產因切口通常選擇在子宮下段，從而使剖宮產瘢痕位于子宮峽部，成為日后異位妊娠和胎盤植入的危險因素。隨著剖宮產率的升高，勢必導致瘢痕部位妊娠率的增高。其發生的原因可能與子宮切口縫合、錯位、感染或局部血腫形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起[1]，也與子宮切口愈合后兩側端可能存在縫隙、空洞或肌層裂隙有關[3]。早期表現可有停經及陰道流血，多為無痛性，部分患者可無癥狀。本組病人中有3例孕期無任何癥狀，其余14例均有不同程度的陰道出血，因未予重視，直至引產后胎盤不能娩出，發生大出血后明確診斷給予處理。其中1例即將發生子宮破裂。彩色超聲應能發現胎盤位于子宮峽部，肌層較薄、血流豐富，孕囊與膀胱間有一薄的處于破裂前狀態的子宮肌層[4]，并能觀察胎盤及周圍血流情況。中期妊娠剖宮產瘢痕部位妊娠要與前置胎盤鑒別，一般把妊娠28周前的胎盤位置過低作為前置狀態處理，意在避免過早干預，但對于有剖宮產史的胎盤前置狀態應當做前置胎盤處理，甚至應作為引產終止妊娠的禁忌證。

2.2 剖宮產瘢痕部位妊娠的處理 早期發生的剖宮產瘢痕部位妊娠一經確診必須立即終止妊娠。而對于中期妊娠發生的剖宮產瘢痕部位妊娠如何處理目前尚未引起大家注意，臨床報道很少。治療中要根據病人的具體情況而采取相應的措施，如果已達妊娠中期而陰道出血不多者，超聲顯示子宮下段肌層厚度尚可，沒有明顯胎盤植入，可勸病人放棄引產，臥床休息，抑制宮縮達34周后剖宮產才可能有存活的胎兒。對于堅決要求終止妊娠或胎兒畸形不得不終止者，要詳細告知可能發生的情況，建議剖宮取胎。有報道先予以子宮動脈栓塞后再予引產，但不能完全避免大出血，應予告知。同時瘢痕部位妊娠不同于一般的前置胎盤，術中發現CSP大多數均有胎盤植入，且局部肌層破壞嚴重，一旦發生出血應以開腹較為安全有效。術中根據胎盤植入面積、深度盡量予以清除胎盤修剪肌層，局部縫合止血以保留子宮。其中2例又再次妊娠近足月剖宮產獲得存活胎兒。對于引產后胎盤局部殘留，出血不多的病人，也可考慮藥物治療。首選甲氨喋呤(MTX)，經B超引導下注射子宮下段組織中，配合米非司酮及中藥，逐漸使殘留組織被吸收，本研究中1例經以上治療成功。Fglstra[5]認為剖腹子宮切開并修補裂開的子宮瘢痕為最好的治療，子宮切除術是在子宮破口大、植入范圍廣，無法修補時而應用。只有當出血嚴重危及生命時要果斷切除子宮?？傊?，應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，注意子宮切口兩端的縫合，防止縫隙、空洞及肌層裂隙，以減少剖宮產的這一嚴重的并發癥。

[1] Godin PA, Bassil S, Donne J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[2] Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta accreta postpartum[J].Obstet Gynecd,2002,100(5):1069-1072.

[3] 安民,錢德英,張旭云,等.早期妊娠胎盤絨毛植入:附一例報告及文獻復習[J].中華婦產科雜志,1999,37(4):606.

[4] Weimin W,Wenqing L.Effect of early pregnancy on a previous lower segment cesarean section scar[J].Int J Gynaecol Obstet,2002,77(3):201-207.

[5] Fylstra DL.Ectopic pregnancy within cesarean delivery scar:a case report[J].Obstet Gynecol,2002,187(2):302-304.

2015-01-05

河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003

薛秀珍(1963-)，女，河南洛陽人，主任醫師，碩士生導師，從事婦產科臨床工作。

R714.23

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1672-688X(2015)01-0033-02