超聲引導下凝血酶注射治療股動脈假性動脈瘤

胡俊興

超聲引導下凝血酶注射治療股動脈假性動脈瘤

Ultrasound-Guided Thrombin Injection for the Treatmentof Femoral Pseudoaneurysms

胡俊興

目的 研究在超聲引導下凝血酶注射治療股動脈假性動脈瘤的可行性、安全性以及臨床治療效果。 方法 回顧性分析2005年5月至2013年3月我院采用在超聲引導下凝血酶注射治療股動脈假性動脈瘤的55例臨床資料。本組假性動脈瘤治療結束后分別于治療后1個月、6個月超聲隨訪復查，隨訪1 a。結果 其中53例假性動脈瘤凝血酶注射均一次性成功，平均治療時間5～15 min。另外2例經過2次治療獲得成功。結論 超聲引導下凝血酶注射治療股動脈假性動脈瘤，方法簡單、安全微創、復發率低，是臨床實踐中微創治療股動脈假性動脈瘤的有效方法之一，值得推廣和應用。

超聲診斷；動脈瘤；凝血酶注射

股動脈假性動脈瘤是經股動脈穿刺插管進行介入性診斷治療的并發癥之一。隨著介入技術的發展，介入術后假性動脈瘤發生呈上升趨勢。傳統的加壓治療的方法存在成功率低、復發率高、持續時間長、患者痛苦大等缺點，另外有的患者通過這種機械壓迫的方法最終不能使動脈瘤閉合，而外科手術修補切除瘤體又存在創傷。我院2005年5月至2013年3月對55例診斷為股動脈假性動脈瘤患者通過超聲引導下進行凝血酶注射療法，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2005年5月至2013年3月我院收治的股動脈假性動脈瘤患者55例，經超聲檢查并確診，經傳統的治療方法加壓治療無效，男38例，女17例，年齡41～62歲。

1.2 儀器 使用美國GE 彩色多普勒超聲診斷儀，用于術前診斷、介入治療引導和療效隨訪。穿刺針采用18G穿刺針，一次性注射器及20 mL凝血酶等。

1.3 術前診斷標準 ①局部出現波動性腫塊；②血管雜音或震顫；③彩色多普勒超聲檢查顯示囊性包塊，囊性包塊有瘤頸與股動脈相連；④排除外動靜脈瘺。

1.4 治療前的準備工作 首先向患者及家屬溝通病情。介紹采用凝血酶注射治療假性動脈瘤方法的優、缺點。征得患者同意和配合，并簽署術前知情同意書。術前進行常規及一般檢查，化驗血、尿常規，出凝血時間，肝、腎功能，電解質，進行彩超，心電圖等檢查。

1.5 藥物配制及治療方法 操作方法：腹股溝處皮膚常規消毒、鋪巾，在彩超引導下確定穿刺方向及深度，穿刺針沿穿刺導向器徒手穿刺進針。穿刺針選用一次性注射器，將500 U凝血酶溶入3 mL生理鹽水中。彩色多普勒超聲檢查，在進針點旁垂直的兩個切面探查，確定動脈破口位置，動脈瘤頸部位置、寬度及長度。治療過程中，探頭操作者應全程盡量保持不動，使用三通分別連接凝血酶、生理鹽水注射器及穿刺針。在生理鹽水注射器保持負壓情況下將23G穿刺針經皮刺入瘤體中，少量緩慢注射凝血酶。注射過程中注意假性動脈瘤內血流波動信號情況，瘤體內逐漸形成絮狀血栓樣回聲，局部成血栓樣回聲，其內未再見血流信號。操作中針尖盡量遠離瘤體頸部或瘤體邊緣，在超聲監測下注射凝血酶，從小劑量0.2 mL開始，至瘤腔內和瘤頸部彩色血流信號消失?？赏瑫r壓迫股動脈減少血流沖擊，注射至血流信號消失為止，以利于血栓完全形成和防止動脈瘤復發。平均操作費時15 min，患者休息30 min后無異常，方可回病房觀察。術后臥床2～6 h，術后24～48 h復查超聲，了解假性動脈瘤有無再通。

1.6 療效評定及隨訪 術后嚴密觀察下肢足背動脈波動及皮溫情況，排除動脈血管栓塞并發癥。手術結束后24～48 h，常規復查彩超觀察假性動脈瘤閉合情況，評價治療效果。1周及1個月后分別復查血管超聲。

2 結果

其中53例患者一次性治療成功96%，無過敏反應發生，同時查股動脈血流未受影響，治療平均用時5～15 min。除穿刺瞬間有疼痛感覺外，無其他不適。另外2例因瘤腔較大失敗，經再次注射凝血酶治療而成功。治療后次日、1周、1個月后復查血管超聲，假性動脈瘤均封堵成功，股動脈血流通暢。隨訪6個月、1 a未見復發和股動脈下肢血栓等并發癥，顯示取得了很好的治療效果。

3 討論

隨著血管介入治療技術的日益普及，采用多普勒超聲技術檢查明確的醫源性假性動脈瘤發病率不斷上升，已經成為常見的并發癥之一。多發生于動脈穿通損傷后數日或數周。動脈壁受損傷后在較薄部分形成囊性膨出，內膜及周圍組織構成動脈瘤壁，其內有多量的血凝塊，瘤體內壁粗糙，血流異常，常易形成血栓。周圍組織將血凝塊局限包繞形成血腫，共同構成瘤壁，而不是正常的動脈壁結構，但血腫仍與血流交通，故成為波動性血腫即假性動脈瘤[1]。

股動脈假性動脈瘤主要的癥狀是在股三角區出現膨脹、搏動性腫塊?；紓茸惚硠用}搏動常減弱或消失。腫塊是常見表現，腫塊表面光滑，觸之有與脈率一致的膨脹性波動，由于瘤體牽拉與壓迫周圍組織而產生疼痛，常為脹痛或跳疼。除可觸摸到腫塊外，還常聽到收縮期雜音。發生股動脈假性動脈瘤的危險因素：①介入操作相關的危險因素：反復穿刺；穿刺部位過低；動脈導管或鞘管的型號過大，大于8 Fr；球囊導管回抽不充分時拔出從而造成損傷；壓迫止血不當，按壓時間過短等。②其他危險因素：老年，女性，肥胖，高血壓、動脈硬化等造成血管彈性減低，應用抗凝藥物或抗血小板藥物，術后過早下床活動、凝血功能受損等[2]。

假性動脈瘤形成時血液經過股動脈壁破裂口，進入血管周圍組織從而形成一個或多個瘤腔。超聲下的股動脈前方搏動性腫塊，經動脈瘤頸與股動脈緊密相連，瘤體內以無回聲為主。主要特征為搏動的無回聲囊腔，其內部可見血栓形成，呈現云霧狀低回聲運動。利用CDFI血流動力學檢測可清楚顯示破裂血管與瘤體之間病理改變，收縮期顯示動脈五彩樣血流經過載瘤動脈與瘤腔之間的通道(瘤頸部)流入瘤腔內，在瘤體內形成旋流，頻譜多普勒在瘤頸處頻譜呈雙向[3]，舒張期可見瘤體內血流反流入股動脈內。通過多普勒脈沖技術可測量收縮期從血管經破裂口進入假性動脈瘤體內的血流流速和舒張期自破裂口從瘤體內回到血管內的血流流速，即雙向雙期的“離開和回來”的特征性頻譜，這種血流頻譜對本病有特異性的診斷價值[4]，這種血流沖擊使瘤體壁容易發生破裂而使瘤體不斷擴大。多數假性動脈瘤不能自愈，目前治療股動脈假性動脈瘤的主要方法有手術修復、徒手壓迫以及凝血酶注射栓塞等。徒手壓迫法治療，雖無創、操作簡便，但效果不佳，且治療恢復時間過長，患者長時間臥床，難以接受，因而使用范圍受限。超聲引導下注射凝血酶治療假性動脈瘤顯像具有實時性，能即時顯示動脈瘤和治療效果，見效快，操作簡便，安全可靠。而且在治療過程中超聲壓迫假性動脈瘤破口處，阻斷進入假性動脈瘤的血流，促進瘤體內血栓形成，可實時調節壓力，使壓力適度，即在阻斷流入假性動脈瘤血流的同時，又可保持正常遠端血流[5]，并且可評價壓迫的效果，作為復查的有效檢查方法。但應掌握好適應癥，對于假性動脈瘤瘤頸短而粗的病例應慎重選擇凝血酶注射治療。

治療過程中需注意：①在彩超引導下將注射針頭插到瘤體內，緩慢少量注射凝血酶，凝血酶注射過程中，注意分次注射，切忌一次大量注射，導致藥物滲入股動脈主支血管，造成栓塞。減少每次注射劑量及分次注射比較安全，要在保證安全的前提下治療。②注射過程中密切觀察假性動脈瘤內血流信號情況，當注射到血流搏動信號消失停止。③治療過程中要保持術者手法穩、準，忌來回晃動，造成凝血酶外溢，引起遠端動脈栓塞的嚴重并發癥。

[1] 張望德,苑超,原標,等.34例周圍動脈假性動脈瘤的診治[J].中國微創外科雜志,2007,7(5):458-460.

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[5] 蕈軍,黃嵐.超聲波引導下壓迫法與注射凝血酶法治療心導管術后股動脈假性動脈瘤的比較[J].臨床心血管雜志,2004, 20 (8) : 485-488.

2015-02-26

汝州市第一人民醫院心內科，河南汝州 467599

胡俊興(1968-)，男，河南汝州人，副主任醫師，從事心血管內科臨床工作。

R543

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1672-688X(2015)01-0052-02