毒性中藥的危害不容忽視
——從何首烏肝損害說起

◆本刊記者 許方霄

隨著現代醫學的發展，西藥在醫藥市場中占據了半壁江山。但在保健意識逐漸增強的今日，人們對西藥存在副作用有了更深刻的了解和認識，在這種“進步意識”的促使下，大批國人毅然決定“返璞”，轉而成為“純天然、無毒副作用”的傳統中藥的“粉絲”。他們相信，中藥的本質與瓜果蔬菜相似，即使長期服用對人體也是無害的。但隨著“龍膽瀉肝丸致腎衰”、“何首烏導致肝損害”等事件的報道，中藥又一時成為百姓眼中的洪水猛獸?！岸拘灾兴幙赡軙θ梭w造成嚴重損傷，甚至致死”的說法甚至在全國蔓延。這種顛覆傳統觀點的說法可信嗎？如果要使用某些毒性中藥，怎樣才能確保安全？對此，中國人民解放軍第三〇二醫院中西醫結合中心、全軍中醫藥研究所王伽伯博士和成都中醫藥大學胡昌江教授表達了自己的觀點。

何首烏肝毒性的確客觀存在

民間一直流傳服用何首烏可延年不老的美麗傳說，何首烏亦被世人認為是“烏須發、強筋骨”的貴細中藥材，而制首烏更是一味常被用于補肝腎的好藥。但2006年3月30日，7份懷疑與何首烏相關的不良反應病例被報送到英國藥品和健康產品管理局，且7例報告均與肝損害有關，何首烏的補肝功效一時遭受質疑。俗話說，是藥三分毒，既然何首烏是藥，那其副作用肯定是存在的，但在何首烏肝損害的病例中，很大一部分人的劑量卻是在《中國藥典》的規定范圍之內的。這又如何能以客觀有力的證據證明何首烏就是導致肝損害的“罪魁禍首”？王伽伯等人決定以一個完整的證據鏈為基礎，對何首烏肝損害進行客觀性研究。

“其實，這個研究很復雜?！蓖踬げf，如果想研究何首烏是否具有肝毒性，首先要診斷患者為藥物肝損害，這就必須要排除其他肝損害，如自身免疫肝損害、酒精肝等，這樣做的目的是為了避免誤診。在確定患者為藥物肝損害之后，還得判斷藥物肝損害到底是由中藥引起的還是西藥引起的?！斑@也是個問題?！蓖踬げ硎?，當前大多數醫院都存在“非西即中”的思想，而且醫生們也常常忽略對藥材生藥學鑒定，如本草考證、顯微鑒別、DNA條形碼、化學鑒定等。王伽伯說，根據2014年9月美國消化病學會《藥肝指南》的標準和臨床代謝組學的藥物性肝病輔助診斷研究，他們從1萬多個藥肝病例中，篩選得到單用何首烏的只有20例，發現僅有6位患者的血液中何首烏成分較高。

排除重金屬、真菌毒素、農藥殘留等有害物質的因素是王伽伯“排除診斷法”的最后一步。這與曾經有人說過的“如果想在廣東省某陶瓷大市種植中藥材，對土地進行檢驗是一項很有必要的工作，因為那里有很大一部分土地都存在鉛嚴重超標的情況”不謀而合。

經過長期研究，王伽伯等人最終得到“單用何首烏引起肝損害的現象是客觀存在”的結論。但王伽伯說：“何首烏的使用人群廣泛，其發生率屬于偶發，并且量毒關系不顯著，可能主要為特異質肝損害?！庇捎谀壳吧袩o何首烏肝損害發生率的數據，對此，王伽伯表示遺憾。

2013年10月23日，國家食品藥品監督管理總局首次針對何首烏發出《關于修訂養血生發膠囊等6個含何首烏中藥口服制劑說明書的通知》，明確肝功能不全者禁用養血生發膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒5種含何首烏的藥品；同時將這5種含何首烏的藥品轉為處方藥管理，并對以上5個品種及白蝕丸的說明書進行修訂。2014年7月15日，國家食藥監管總局發布規定，2014年9月1日后生產的保健食品中只要含何首烏成分，需要在標簽標識的不適宜人群中增加“肝功能不全者、肝病家族史者”；注意事項中增加“本品含何首烏，不宜長期超量服用，避免與肝毒性藥物同時使用，注意監測肝功能”。

身邊毒性中藥的警示

指出毒性中藥的危害，并不是否認中藥的治療作用，而是正視其所含的毒性成分對人體具有的危害性，甚至可危及生命的事實。毒性中藥對人體造成危害的事件并不新鮮。曾以“袪火良藥”而聞名的龍膽瀉肝丸，因造成患者腎損害于2003年在國內掀起軒然大波。在接診諸多尿毒癥患者之后，某醫院對其中部分病患進行腎穿刺，最終確診為“馬兜鈴酸腎癥”，在仔細詢問之后，得知其中大部分患者都有服用龍膽瀉肝丸的歷史。經過商討研究，醫生們一致認為，龍膽瀉肝丸導致尿毒癥的主要原因是其含有一味中藥——關木通，而關木通含有的馬兜鈴酸成分可造成腎損害。

2003年4月1日，國家藥監局印發《關于取消關木通藥用標準的通知》，決定取消關木通的藥用標準，龍膽瀉肝丸等“關木通制劑”必須憑醫師處方購買；責令該類制劑的生產企業限期用木通替換關木通。后來的2005年版《中國藥典》已不再收載含馬兜鈴酸的關木通、廣防己、青木香三個品種。

其實，早在1997年，“關木通致腎損害”的事件就已經發生了。天津某企業加工的一種中藥復方制劑在日本銷售后，部分患者出現腎損害，在對此制劑進行科學分析之后，天津中醫學院發現該制劑中含有馬兜鈴酸成分。隨后，張伯禮院士對關木通的毒性進行了專項系統研究，并證實了關木通含有馬兜鈴酸，對腎臟有較強的毒性，可以損害腎小管功能，導致腎功能衰竭；由關木通組成的復方也可以損害腎臟，即使長時間小劑量也可對腎造成損害。

此外，被列入影響全球的十幾種傳統藥物之一的大黃也是一種備受爭議的毒性中藥。很多專家認為，大黃中含有大量草酸，長期服用可能引發腎、膀胱結石等副作用，此外，大黃還能抑制人體自身免疫力，大劑量可降低胸腺及脾臟指數，給機體帶來損傷。有學者通過動物試驗，觀察應用大黃總蒽醌后的各種毒性反應，結果發現大黃總蒽醌的毒性反應靶器官可能主要集中于腎臟，特別是腎近曲小管，但這種毒性反應是可逆的。胡昌江教授說：“通過急性毒性和長期毒性試驗研究大黃的安全性問題，發現生大黃的瀉下作用峻烈，具有一定的腎毒作用?！?/p>

網購是百姓獲取毒性中藥的主要來源

既然之前已有多例中藥致病的事例擺在眼前，為何至今仍有因毒性中藥而受害的患者？說起因使用毒性中藥而致病的原因，王伽伯認為主要存在四個方面，并以何首烏肝損害為例作出分析。

首先，大多民眾從思想上并沒有認識到它的毒性問題。在他們心中，傳統中藥是“無毒害”的好藥，正如《本草綱目》中有言：“此物氣溫味苦澀，苦補腎，溫補肝，能收斂精?！?/p>

其次，過分的宣傳、炒作是百姓濫用、誤用的重要因素。王伽伯說：“網絡上到處宣傳人形何首烏有多么神奇的功效，其實都是假的?！?/p>

第三，網購中藥的品質難以保證。王伽伯接觸過很多因何首烏肝損害的住院患者，也了解到大多患者都是從網上購買的何首烏?！斑@種購買渠道存在很大的問題。我也在網上買過何首烏，共買了30批，其中有29批都是三無產品，只有1批是正規產品，但仔細檢查之后，發現這1批正規的何首烏還是過期的?！蓖踬げv述自己在網上購買何首烏的“有趣”經歷時指出，網購中藥一定要十分謹慎?！爱敵踉诰W上購買何首烏，都是按照制首烏標準來買的，但是拿到手后，發現它們的品質可謂是千差萬別，都不一樣。檢驗之后，發現很多都是偽品?！?/p>

最后，市售何首烏的炮制質量難保證。王伽伯提到，幾乎所有的古籍在講到首烏時，都強調要“九蒸九曝”，如《本草匯言》有載，何首烏“生用氣寒，性斂，有毒；制熟氣溫，無毒”。王伽伯說：“從炮制的毒價來看，很多產品質量炮制不到位，這在很大程度上增加了肝損害的風險。但在市場上買到的制首烏沒有經過有效的炮制，肝細胞毒價差異顯著，有的甚至和生首烏幾乎是一樣的，這是導致臨床肝損害的重要原因?！?/p>

炮制是毒性中藥減毒的有效方法

雖然毒性中藥對人體存在風險，但不可否認，在很多情況下是必不可少的，不可能棄之不用。對此，胡昌江教授強調，中藥材按中醫藥理論、中藥炮制方法，經過加工炮制后的，可直接用于中醫臨床。王伽伯表示，何首烏只要經過合理制用，還是比較安全的。他說：“就中醫藥的體系來說，對毒副反應的規避，還是有很多辦法，比如，多成分協同減毒、炮制減毒、配伍減毒、辨證減毒等?！?/p>

如果百姓購買了沒有經過有效炮制的毒性中藥，在服用以后，或許會對身體造成嚴重的危害。指著經研究后得出的數據，王伽伯說：“不同炮制工藝的減毒效果差異是非常大的。就拿何首烏來說，完全炮制的首烏比生首烏的肝毒性降低了4倍！”張伯禮教授也曾公開強調，中藥的炮制方法的確很關鍵，比如馬兜鈴可用來治咳，但一般要經過蜜制，蜜制之后其酸毒可減90%，但實際操作中往往不能按規范進行。

“從原材料到臨床應用，必須經過炮制這一過程?！焙淌谡f，只有完善的中藥炮制理論體系以及科學理解中藥炮制內涵，才能保證中藥以更合理的方式、形式更安全有效地應用于臨床，滿足人們的需要。但他同時指出，我國當前中藥炮制的專業人才嚴重匱乏，對中藥炮制基本理論“知其然而不知其所以然”的情況十分常見。而王伽伯則坦言，當前仍有很多中藥在炮制之后毒性還是很大，他認為其原因在于，“即使它們只經過簡單炮制甚至不炮制，都符合《中國藥典》的規定”，因而無法對中藥飲片廠家在炮制工藝方面進行有效的約束。

警惕三類可導致腎臟損害的中藥

第一類為植物類中藥：雷公藤、草烏、關木通、厚樸、細辛、丁香、蘆薈、廣防己、馬兜鈴、青木香、使君子、蒼耳子、苦柬皮、天花粉、牽牛子、金櫻根、馬兒鈴、土荊芥、巴豆、鐵腳威靈仙、大楓子、山慈菇、曼陀羅花、鉆地風、夾竹桃、大青葉、澤瀉、甘遂、千里光、銘藤、補骨脂、白頭翁、矮地茶、苦參、土牛膝、望江南子、棉花子、臘梅根等。

第二類為動物類中藥：魚膽、海馬、蜈蚣、蛇毒等。

第三類為礦物類中藥：含砷類（砒石、砒霜、雄黃、紅礬）、含汞類（朱砂、升汞、輕粉）、含鉛類（鉛丹）和其他礦物類（明礬）等。