減體積微創逆行膽囊切除術1798例臨床分析

陜西省榆林市第二醫院肝膽微創外科(榆林 719000) 楊 峰 高 平 張 雄

減體積微創逆行膽囊切除術1798例臨床分析

陜西省榆林市第二醫院肝膽微創外科(榆林 719000) 楊 峰 高 平 張 雄

目的：探討減體積微創逆行膽囊切除術的臨床意義。方法：回顧性分析1798例減體積微創逆行膽囊切除術患者的臨床資料。結果：1798例患者,無一例術中膽道損傷,其中急診術中膽囊造瘺 4例,膽囊大部分切除5例，Mirizzi’s綜合征 1例,術中行膽道成形。平均手術時間約42min,術中放置腹腔鏡引流管23例,平均住院時間6～8d。結論：減體積微創逆行膽囊切除,切口小、出血少、直視下操作,損傷小,無需特殊器械,安全可靠，特別對防止和避免醫源性肝外膽管損傷有重大意義。

膽石病作為全世界范圍的常見病,在歐美發病率為10%～15%。而膽囊結石是外科臨床特別是肝膽外科的常見病及多發病。隨著生活水平的提高,膳食結構的改變及人口老齡化,其發病率呈上升趨勢,發病率約為10%,中年婦女甚至達15%[1-2]。治療膽囊結石的手術方法亦經歷了一百多年的發展。一是開腹膽囊切除術(OC),另一是腹腔鏡膽囊切除術(LC)。我院2010～2014年以來行開腹減體積逆行微創膽囊切除術1798例,現總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料 1798例病人中,男 503例,女1295例。急診手術156例,擇期手術 1642例,急診手術率占8.7%。20～40歲患者占12%，40～60歲患者占23%,60歲以上占16%。

2 手術方法 全麻或硬膜外腔麻醉。手術體位采取頭部稍高(10°～15°)、左側傾斜 (15°～20°)位、肥胖者右肩背部墊枕。切口取距右肋緣下1.5～2.0cm,膽囊底部在體表投影處偏內斜行切口,長約3.0～4.0cm。依次切開腹壁各層入腹,行局部探查。用小直角鉤由切緣上方向上外方牽開,確認膽囊。于其底部用大彎鉗提起向切口處牽引。在右肝下間隙膽囊下方,塞入30cm×30cm小紗塊1～2塊,使膽囊與橫結腸、小腸及十二指腸、大網膜等分隔,同時填塞紗塊封閉Winslow孔。用小S拉鉤向左側牽開,并觀察膽總管是否擴張。這樣形成相對安全,直視下操作間隙。提膽囊底部并周圍置小紗塊電刀切開,防止膽汁及結石溢出進入腹腔。負壓器抽吸,同時取石鉗伸入囊內取石,防結石下滑墜落進入膽總管。吸凈膽汁、取石完畢,大彎鉗夾閉膽囊底部,向切口外方向牽拉,此時膽囊體積變形,似一“布條狀”,使肝下操作空間相對變大,手術視野變寬清晰,達到減體積微創的前提。于膽囊底部漿肌下距肝臟面0.5cm,電刀逆行分離膽囊,并將小直角鉤深入腹腔內牽拉膽囊床,形成反向牽引,便于顯露膽囊與肝床之間的分離間隙。直角鉤可隨手術操作者需要而移動顯露。分離達Calot三角,仔細解剖、顯露分離膽囊動脈,雙重套扎、切斷膽囊動脈。此時只有一條管道走向膽囊,完全游離了膽囊。膽囊底及體部已完全脫離肝床。膽囊底及部分體部可牽拉達腹壁外,再次辨認“三管”關系,距膽總管0.5cm處,套線扎，放松膽囊再次確認未傷膽總管,切除膽囊,移去標本,逐層關腹。

3 結 果 1798例減體積微創逆行膽囊切除術中,無1例肝外膽道損傷。術中急性膽囊炎并結石頸部嵌頓膽囊壞疽6例,牽拉時于膽囊頸管部撕脫,無法關閉膽囊管,術中放置腹腔引流管,術后3～5d引流無膽汁及腹腔滲液拔管。術中因患者屬高齡、高危,膽囊及Calot三角嚴重炎性改變切除困難,行膽囊部分切除5例、造瘺4例。因肝硬化并膽囊結石術中滲血多,使用明膠海綿及止血紗布無效,術后出血2例,再次開腹手術止血?；颊呋颊咭话阈g后1～2d恢復腸道功能。

討 論

1 減體積微創逆行膽囊切除術在不改變切口前提下擴大了手術視野 膽囊底部切口,使用負壓吸引與取石同步進行,抽吸膽汁、取出結石,此時膽囊在對抗牽引下,體積變形似一“布條狀”。既減少了膽囊的體積,同時相對擴大了手術視野,促成此術式的初步形成,從而為手術操作順利完成提供了平臺。

2 減體積微創逆行膽囊切除術預防和避免了醫源性肝外膽道損傷 醫源性肝外膽道損傷是外科醫生永遠的痛。據國內多家醫療機構報道中，醫源性肝外膽道損傷的發生率約89.8%～100%[3-5]。而醫源性肝外膽道損傷導致的膽道狹窄是膽道外科之痛[6]。本術式不但通過減少了膽囊的體積,改變手術視野,通過單一直角鉤與膽囊底部的視野對抗移動式牽引的方法,而且在肝床與膽囊之間建立了直視下安全分層的操作平臺。形成了紗塊隔離層、肝床與膽囊操作層,使分離、止血、切斷、結扎、電凝得以直視下安全完成,為此術式奠定了安全無損傷操作的基礎。

3 采取負壓吸引與取石同步實施,避免了膽囊內微小結石墜入膽道 肝細胞有分泌壓約39cmH2O,同時又有負壓吸引,雙力同向向外作用,防止結石墜入膽道。取石盡量先使用取石鉗,防止人為將微小結石推入膽道。

4 逆行切除安全性大,顯露清晰,電刀直視下分離出血少 文獻報道，醫源性肝外膽道損傷的發生與顯露不清,Calot三角解剖關系不清,術中出血盲目鉗夾、縫扎,醫生經驗不足,助手不力及患者肥胖等有關[7-8]。本術式隨視野對抗移動式牽引的方法,靈活、機動,逐步向膽囊管與膽總管匯合方向游離,同時膽囊底體部逐漸被牽出腹腔外,距切口直線距離變短?！叭堋标P系近在眼前,使不損傷成為現實。此術式無需特殊設備,手術適應癥范圍較LC廣。減體積微創膽囊切除術,成為有(或)無LC條件下膽囊切除避免醫源性膽道損傷切實可行的一種手術方法。

[1] 周玉坤.小切口膽囊切除31例嚴重并發癥的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2012,7(1)：35-39.

[2] 黃曉強,黃志強.醫源性膽管損傷的處理[J].中國實用外科雜志,2009,21(7)：413-414.

[3] 李海民,高志清,竇科峰,等.醫源性膽管損傷156例的處理體會[J].臨床外科雜志,2010,10(1)：11-13.

[4] 周寧新.急性膽囊炎的類型與合理治療[J].中國實用外科雜志,2013,23(6)：322-323.

[5] 張全光,徐榮華,廖 忠,等.小切口膽囊切除10200例的并發癥及預防[J].中國普通外科雜志,2013,16(2)：117-120.

[6] 黃志強.醫源性膽管狹窄：膽道外科之痛[J].中華外科雜志,2008,46(1)：1-5.

[7] 黃志強.微創外科時代的膽道外科[J].中國實用外科雜志,2011,31(1)：1-3.

[8] 李建平,楊 武,肖琛鵬.膽管變異引發Mirizzi綜合征報告[J].中國實用外科雜志,2013,33(5)：411.

(收稿：2014-09-03)

膽囊結石/外科學 膽囊切除術/方法 外科手術，小

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.015