嬰幼兒型青光眼手術治療的臨床療效觀察*

西安市第四醫院眼科(西安710004) 王 萍 李 妍 楊新光 劉建榮 馬千麗 李捍民

嬰幼兒型青光眼手術治療的臨床療效觀察*

西安市第四醫院眼科(西安710004) 王 萍 李 妍 楊新光 劉建榮 馬千麗 李捍民

目的：探討手術治療嬰幼兒型青光眼的臨床療效。方法：39例嬰幼兒型青光眼患者行外路小梁切開聯合小梁切除、虹膜周切術。對比術前、術后眼壓變化及術前、術后角膜直徑、眼底C/D、眼軸變化。結果：①術后隨訪12個月,31眼眼壓控制正常,手術成功率80%。術中常見并發癥為小量前房出血,一般在術后1～5d內完全吸收,對手術效果無影響。②術前及術后對比眼壓平均下降10～15mmHg，眼軸、角膜直徑、眼底C/D無繼續改變。結論：外路小梁切開聯合小梁切除、虹膜周切術,手術成功率高,可有效控制眼壓,是一種安全有效的治療嬰幼兒型青光眼的方法。

嬰幼兒型青光眼指發病年齡小于3歲的先天性青光眼,是胚胎期和發育期內眼球房角組織發育異常而導致房水排出障礙引起的一類青光眼,多數在出生時異常已存在[1]。我院2009～2013年對39例50只眼嬰幼兒型青光眼患兒行外路小梁切開聯合小梁切除、虹膜根切術治療,現將臨床療效報道如下。

資料與方法

1 一般資料 嬰幼兒型青光眼患者39例(50眼),男28眼,女22眼。年齡5個月至3歲,平均年齡1歲8個月。右眼發病率52%,左眼發病率48%；雙眼發病率51%,單眼發病率49%。眼壓<30mmHg 16眼占33%；30～40mmHg 28眼占56%，>40mmHg 6眼占11%。角膜直徑11.5～12.5mm 8眼占15%,>12mm 42眼占85%。C/D<0.5 8眼占15.8%,0.5～0.8 26眼占52%,>0.8 16眼占32.3%。眼軸28mm 13眼占25%,25～28mm 30眼占60%,23～25mm 7眼占15%。

2 方 法 ①術前準備：ROP儀器眼底彩照，A+B超測量眼軸及排除其他病變。術前均聯合β-受體阻滯劑、α-受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑降眼壓,術前盡可能使眼壓較低，以免術中眼壓波動較大，引起脈絡膜上腔出血。手術麻醉均為氣管內插管全麻,麻醉后采用壓陷式眼壓計測量眼壓,眼底檢查測量C/D,測量角膜直徑。②手術方式：采用外路小梁切開聯合復合小梁切除、虹膜周切術,術中以穹窿為基底做結膜瓣,12點位作梯形小梁瓣,絲裂霉素濃度為0.3mg/ml,根據術中球結膜、筋膜及鞏膜壁厚度,術中絲裂霉素瓣下放置2～4min,Harm小梁切開刀120°切開小梁,切除小梁2mm×3mm,切除虹膜根部,10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,無可調節縫線,術畢前房注入粘彈劑維持前房深度及調整眼壓。術后典必舒眼水、雙氯芬酸鈉眼水、阿托品眼用凝膠點眼。③術后隨訪：分別在術后1月、2月、3月、半年、1年復查,如眼壓穩定1年后則每半年復查1次,如眼壓控制不佳,聯合降眼壓眼水點眼每2月復查1次。復查時按每公斤體重0.75ml水合氯醛劑量口服,在口服水合氯醛大約10～20min熟睡，檢查包括壓陷式眼壓計測量眼壓,測量角膜直徑,眼底C/D, A+B超測量眼軸。

3 觀察項目 術后觀察眼壓、角膜直徑、眼底C/D、眼軸及并發癥發生情況。統計成功率,手術成功的標志為眼壓降至正常,角膜水腫消失,C/D不再加重,眼軸不再增長。

4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件分析，手術前后數據對比應用配對t檢驗,P<0.05則差異有統計學意義。

結 果

術后隨訪觀察平均12個月,31眼眼壓控制正常,手術成功率80%。術后眼壓：術后平均眼壓16.08±9.85 mmHg,明顯低于術前的30.01±18.96mmHg(P<0.05)。角膜直徑：術前平均13.50±1.20mm,術后1年平均13.40±1.20mm,手術前后比較,差異無統計學意義(P>0.05)。眼底C/D：術前平均0.68±0.03,術后1年平均0.67±0.02,手術前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A+B超測量眼軸：眼軸長度術前平均26.50±2.56,術后1年平均25.50±2.50,手術前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。并發癥：術中前房出血15例，均自行吸收。術后淺前房20眼，15眼滴阿托品眼用凝膠散瞳最長2周好轉，5眼滴阿托品眼用凝膠無效,行前房成形術均治愈。自覺癥狀：因患兒較小，由家長代訴眼壓降至正?；純毫鳒I及畏光癥狀好轉。術后無角膜上皮受損、結膜瓣滲漏、感染。

討 論

嬰幼兒型青光眼一經確診應早期手術,因為這類患者很難接受藥物治療,而且最為重要的是外路小梁切開聯合復合小梁切除、虹膜周切手術成功率較高,手術可反復。嬰幼兒型青光眼的藥物治療常常需要聯合3種藥物,一般多采用β-受體阻滯劑、α-受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑聯合，3種藥物控制不佳時需加用前列腺素類藥物。但青光眼藥物長期應用有明顯全身副作用,且患兒藥物滴眼配合度差,故藥物治療不是首選治療方法，僅用于術前控制眼壓減少術中并發癥,多次手術術后眼壓仍不能控制者[2]。本組患兒行外路小梁切開術聯合復合小梁切除、虹膜周切術后3個月、半年、1年治療成功率分別是95%、85%、80%；該手術不但解決小梁網的濾過功能，同時為房水在小梁區提供了外引流。

小梁切開術術后并發癥主要為：①前房出血：前房出血被認為是準確切開Schlemm管的標志,術中常見并發癥為少量前房出血,一般在術后1～5d內完全吸收,對手術效果無影響。本組隨訪患兒中,術后前房出血多在1周內完全吸收。②低眼壓：早期認為是濾過過強所致,術后給予常規阿托品眼用凝膠滴眼散瞳,每日3次,1周內眼壓回升,恢復良好。如超過1周淺前房,可2次手術，行前房成形，術中前房注入粘彈劑，術后觀察，隨濾過處逐漸瘢痕化,眼壓升高,前房形成,恢復良好。

手術中,可能由于術者經驗,尋找Schlemm管時失敗,而導致小梁切開失敗,但可繼續完成復合小梁切除+虹膜根切術,并且不影響術后效果。Badeeb等[3]及 Mendes 等[4]報道術后隨訪觀察平均20個月,10眼眼壓控制正常,手術成功率90.9%。Alharkan 等[5]報道部分患兒術后C/D比值縮小，一般認為發生這種變化的主要原因為嬰幼兒的鞏膜篩板向后擴張,視神經鞏膜管擴大形成病理性杯盤凹陷,視乳頭中星狀膠質細胞喪失和血液、組織液移位也可能參與凹陷的形成,當眼壓控制后,通過組織彈性回縮,神經膠質細胞再生和組織復水,凹陷又回到原來大小或消失。Nakane 等[6]報道外路小梁切開聯合復合小梁切除、虹膜周切手術術后患者癥狀消失;與術前相比,角膜橫徑及杯/盤比均未擴大；<2歲者眼壓控制在(16.68±3.7)mmHg，≥2歲者眼壓控制在(14.80±3.30)mmHg，均較術前為低(P<0.01)。術后功能型濾泡占89.28%(24眼)。我院術后1年復查眼壓，眼壓控制正常者為80%,對于治療效果欠佳的患兒,多采用術前β-受體阻滯劑、α-受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑聯合治療,觀察1月，如眼壓仍控制不佳者,可反復多次行小梁切除聯合虹膜周切術控制眼壓治療。嬰幼兒型青光眼發病年齡越早，眼底損害越重，預后越差。發病時癥狀明顯,大都為中晚期,對家長代訴有畏光、流淚的患兒應在麻醉下詳細檢查及早診斷,對確診患兒應早期手術，對術后眼壓控制不佳者,應繼續降眼壓眼水點眼治療,必要時聯合用藥。

結論：外路小梁切開聯合小梁切除、虹膜周切手術，手術成功率高，術后并發癥少，是一種安全有效的治療嬰幼兒型青光眼的方法。

[1] 楊新光,朱賽琳,解曉明.疑難青光眼的診斷與治療[M].北京：人民軍醫出版社,2010：22-23.

[2] 李鳳鳴,劉家琦.實用眼科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2003：455-456.

[3] Badeeb OM,Micheal S,Koenekoop RK,etal.CYP1B1 mutations in patients with primary congenital glaucoma from Saudi Arabia[J].BMC Med Genet,2014,15(1)：109.

[4] Mendes MH,Betinjane AJ,Quiroga VA.Correlations between different tonometries and ocular biometric parameters in patients with primary congenital glaucoma[J].Arq Bras Oftalmol,2013,76(6)：354-356.

[5] Alharkan DH,Khan AO.Markedly asymmetric buphthalmos but without anisometropia in a girl with primary congenital glaucoma[J].J AAPOS,2013,17(5)：533-534.

[6] Nakane T,Kousuke N,Sonoko H,etal.subtelomere deletion with congenital glaucoma, severe mental retardation, and growth impairment[J].Pediatr Int,2013,55(3)：376-81.

(收稿：2014-12-17)

*陜西省科技攻關項目(2009K17-02)

青光眼/外科學 小梁切除術/方法 虹膜切除術/方法 嬰幼兒

R775.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.024