腦梗死的臨床治療進展

李強，張曉明，閆德祺，關赟，劉群才

腦梗死的臨床治療進展

李強，張曉明，閆德祺＊，關赟，劉群才

腦梗死是血管腔嚴重狹窄甚至閉塞或者顱外栓子入腦等原因導致腦供血障礙，引起腦組織缺血、缺氧性軟化壞死為特征的腦血管疾病。腦梗死嚴重危害人類的生命和健康，致殘率及死亡率高。參考近期刊出的相關文獻及結合筆者的臨床治療經驗，對腦梗死臨床治療所取得的成果進行綜述，為臨床治療腦梗死提供參考。

腦卒中；腦梗死；臨床；治療

1　現代臨床醫學治療腦梗死進展

1.1溶栓治療溶栓治療就是在溶栓時間窗（time window）內應用溶栓藥物溶解血管內血栓、恢復腦血管對腦組織的供血以求達到最大限度地挽救危亡的腦組織固有細胞，減少腦功能喪失，降低殘疾率。抓住溶栓時間窗這一有利時機緊急溶栓治療決定了腦梗死的治療效果和患者的預后。由于磁共振及CT檢查設備數量的不足，忙時需要排隊等候，再加之對缺血時間及缺血程度的要求，特別是患者距離城市較遠、交通不便的情況下常常需要借助臨床醫師的經驗盡早溶栓。20世紀90年代初，Bamford等［1］確立了牛津郡社區急性腦卒中計劃分型法指導臨床治療急性腦梗死，其突出的特點是依據患者的癥狀和體征，快速判斷血管梗死情況，為溶栓爭取有利時機。國內外廣大醫藥學者認為，溶栓的最佳時機一般在梗死超急性期（3 h）和急性期（6 h）內，6 h后開始溶栓治療可能引起出血、腦水腫等臨床癥狀。臨床上應用的溶栓藥物主要包括一代溶栓藥（尿激酶和鏈激酶）和二代溶栓藥（尿激酶型纖維蛋白溶酶激活藥和組織型纖維蛋白溶酶原激活藥）等，療效確切［2］。

1.2抗凝療法抗凝療法是通過應用抗凝藥物影響凝血過程中的一些凝血因子，阻止凝血過程，防止血液在血管內凝集、減少血栓栓子的形成，預防腦卒中，以及減少梗死的進一步發生。由于正常人的血液凝固系統、抗凝及纖溶系統的協調作用，血液在血管內自由流動，既不凝固也不出血，發揮輸送作用。血液處于高凝狀態或者抗凝及纖溶減弱時，則利于栓子的形成，堵塞血管，發生血栓栓塞性疾病。常用的抗凝血藥有以下幾類。肝素類［3］：是一類黏多糖，能夠迅速促進抗凝血酶Ⅲ與凝血酶形成復合物而滅活凝血酶，發揮抗凝血作用。該制劑口服不易吸收，只能靜脈給藥，當用量過多引起出血時，可用等量的魚精蛋白治療。香豆素類：常用的有華法林、雙香豆素、醋硝香豆素等，通過拮抗維生素K減少肝合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ而發揮抗凝作用，起效緩慢，作用持久，適用于需較長時間抗凝者，如肺栓塞、深靜脈血栓形成等，當用量過大引起出血時，可給予維生素K、輸新鮮血治療?？寡“寰奂悾喊⑺酒チ趾碗p嘧達莫等，通過抑制血小板環氧化酶，防止花生四烯酸轉化成前列腺素中間體，阻止血栓形成［4］。

1.3腦代謝保護藥的應用腦代謝保護藥能夠抵制腦部缺血性損傷，對急性腦梗死患者應盡早應用。此類藥物主要有自由基清除藥（依達拉奉［5］、維生素E、維生素C）、鈣離子拮抗藥（主要是法舒地爾、奧扎格雷［6］、尼莫地平［7］）和神經節苷脂。

1.3.1鈣離子拮抗藥以尼莫地平為例介紹如下。腦缺血引起腦血管平滑肌細胞外的Ca2+內流，平滑肌細胞收縮，腦部繼發性缺血程度加劇，神經細胞死亡增多。尼莫地平屬于Ca2+通道阻滯藥，能夠有效阻止Ca2+進入心腦血管平滑肌細胞內、抑制血管平滑肌收縮，選擇性地作用于腦血管平滑肌、擴張腦血管，增加腦血流量，顯著減少血管痙攣引起的缺血性腦損傷。尼莫地平易于透過血腦屏障，且腦動脈的作用特別強，能夠預防蛛網膜下腔出血引起的血管痙攣、促進記憶和智力恢復。

1.3.2自由基清除藥自由基具有高度的生物化學活性，是生物體內多種生化反應的中間產物，但體內過多的自由基能夠攻擊細胞膜、核酸及蛋白質等造成細胞損傷。自由基清除藥可分為非酶類清除藥和酶類清除藥，將自由基還原為非自由基。非酶類清除藥包括維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素、微量元素硒等。酶類清除藥包括超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）和谷胱甘肽過氧化物酶等。

腦部缺血性損傷發生后，機體產生大量氧自由基損傷血管內皮細胞，血管通透性升高，損傷腦組織。及早使用自由基清除藥有利于保護神經組織。

依達拉奉是一種自由基清除藥，可抑制梗死周圍局部腦血流量的減少，阻止腦水腫和腦梗死的進展，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞的氧化損傷，并緩解所伴隨的神經癥狀，抑制遲發性神經元死亡。

1.3.3神經節苷脂（Gg）單唾液酸四己糖神經節苷脂能夠增強神經生長因子，抑制細胞凋亡［8］，促進受損神經功能恢復，減輕神經細胞膜的損傷，抑制腦水腫的發生。

2　中醫療法的治療進展

2.1腦梗死的中醫辨證分型及其治療方藥［9，10］腦梗死在中醫學中屬于中風的范疇。中風的發生，主要是因痰（風痰、濕痰［11，12］、熱痰［13］）、虛（陰虛［14］、氣虛）、風（肝風、外風）、火（肝火、心火）、氣（氣逆）、血（血瘀），分為五個證型。①肝陽暴亢［15］、風火上擾證證候：半身不遂、口舌歪斜，舌強語塞或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治則：鎮肝熄風、滋陰潛陽。主方：鎮肝熄風湯加減。方藥：懷牛膝、代赭石、龍骨、牡蠣、白芍、玄參、龜板、天冬、茵陳、川楝子、生麥芽、甘草；②風痰瘀血、痹阻脈絡證證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈目眩、舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治則：祛風、養血、活血、化痰通絡。主方：大秦艽湯加減。方藥：秦艽、羌活、獨活、防風、當歸、白芍、熟地、川芎、白術、茯苓、黃芩、石膏、生地；③痰熱腑實、風痰上擾證證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈目眩，咳痰或痰多，舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。治則：化痰通腑。主方：星蔞承氣湯《驗方》加減。方藥：膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝；④氣虛血瘀證［16，17］證候：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細，細緩或細弦。治則：益氣活血。主方：補陽還五湯加減。方藥：生黃芪、當歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍；⑤陰虛風動癥證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數。治則：滋陰熄風。主方：大定風珠加減。方藥：雞子黃、阿膠、地黃、麥冬、白芍、龜板、鱉甲、五味子、炙甘草。

2.2針灸治療針灸能夠疏通經絡、運行氣血、溝通內外、調和陰陽、扶正祛邪、恢復平衡，在臨床治療急性腦梗死康復期的應用中取得了很好的療效［18］。

3　中西醫結合的治療進展

將中醫中藥及針灸與現代醫學相結合治療腦梗死可以優勢互補，具有很大的優越性，使急性期治療和康復期治療的時間縮短，加快神經功能恢復，能顯著降低患者的致殘率和死亡率［16-18］。

4　心理療法

中風后患者的情緒調節出現困難，影響患者的康復和治療［19］。通過調整患者的心態，使患者積極地配合治療，可以穩定患者的情緒，樹立戰勝疾病的信心，保持樂觀的態度，積極地參與社會，促進早日康復。

5　自體間充質干細胞移植

自體間充質干細胞移植能夠改善較小功能單位，如手指、足趾、肢體的一個關節的運動［20］，為腦梗死后遺癥期的治療和康復提供了新的思路。

另外，還有介入取栓技術已經比較成熟，在“三甲”醫院中正在逐步推廣，茲不贅述。

綜上所述，腦梗死起病比較急驟，恢復相對緩慢，綜合運用溶栓藥物如尿激酶溶栓快速回復再灌注；應用尼莫地平等Ca2+拮抗藥抗血管痙攣、防治血管痙攣性缺血；運用腸溶阿司匹林抗血小板聚集，防治微血栓形成；運用調脂藥阿托伐他汀鈣等防止血管內斑塊生成；運用抗自由基藥物依達拉奉、維生素C、E等防止脂質過氧化［21，22］、保護腦組織；運用神經節苷脂等營養神經，運用步長腦心通、丹紅注射液活血化瘀、提高腦灌注質量；運用中藥方劑調整陰陽，運行氣血，促進整體功能；運用針灸療法［23］促進神經功能康復，運用心理療法克服患者的消積情緒，幫助患者從心理上戰勝疾??；運用干細胞移植恢復部分缺損的神經細胞的功能［24，25］。綜合治療能夠更好地降低患者的致殘率、病死率，提高腦梗死患者的生活質量。

［1］Bamford J，Sandercock P，Dennis M，et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction［J］.Lancet，1991，337（8756）：1521-1526.

［2］Zhang G，Zhang R，Wu H，et al.Recanalization of occluded large arteries with broadened therapeutic window for acute cerebral infarction［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115（7）：1009-1015.

［3］Wang ZY，Wang LC，Chen C，et al.A controlled study on the treatment of acute progressive cerebral infarction by continuous anticoagulation with small doses of heparin［J］.Zhongguo Weizhongbing Jijiu Yixue，2012，24（5）：290-293.

［4］Tanahashi N.Antiplatelet therapy for secondary prevention of cerebral infarction［J］.Nihon Rinsho，2014，72（7）：1270-1275.

［5］Okamura K，Tsubokawa T，Johshita H，et al.Edaravone，a free radical scavenger，attenuates cerebral infarction and hemorrhagic infarction in rats with hyperglycemia［J］.Neurol Res，2014，36 （1）：65-69.

［6］Koumura A，Hamanaka J，Kawasaki K，et al.Fasudil and ozagrel in combination show neuroprotective effects on cerebral infarction after murine middlecerebral artery occlusion［J］.J Pharmacol Exp Ther，2011，338（1）：337-344.

［7］Thura M，Hokamura K，Yamamoto S，et al.GIF-0173 protects against cerebral infarction through DP1 receptor activation［J］. Exp Neurol，2009，219（2）：481-491.

［8］Gorria M，Huc L，Sergent O，Rebillard A，et al.Protective effect of monosialoganglioside GM1 against chemically induced apoptosis through targeting of mitochondrial function and iron transport［J］.Biochem Pharmacol，2006，72（10）：1343-1353.

［9］Gui Q，Yang Y，Ying S，et al.Xueshuantong improves cerebral blood perfusion in elderly patients with lacunar infarction［J］. Neural Regen Res，2013，8（9）：792-801.

［10］Bousser MG.Drugs from natural substances：why study them in cerebral infarction［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35（S1）：Ⅳ-Ⅵ.

［11］Cha MH，Jones AD，Ko MM，et al.Metabolic profiles distinguish non-dampness-phlegm and dampness-phlegm patterns among Korean patients with acute cerebral infarction evid based complement［J］.Alternat Med，2013，（2013）：517-518.

［12］Lim JH，Ko MM，Moon TW，et al.Association of the UCP-1 single nucleotide polymorphism A-3826G with the dampnessphlegm pattern among Korean stroke patients［J］.BMC Complement Altern Med，2012，12（2）：180.

［13］Xin XY，Gao Y.The use of repeated measures analysis of variance to study the effect of phlegm-heat syndrome on neurological deficits in patients with stroke［J］.Chin J Integr Med，2013，19（8）：568-572.

［14］Ko MM，Park TY，Lim JH，et al.WNT10B polymorphism in Korean stroke patients with Yin deficiency pattern［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2012（2012）：798131.

［15］Gorgui J，Gorshkov M，Khan N，et al.Hypertension as a risk factor for ischemic stroke in women［J］.Can J Cardiol，2014，30（7）：774-782.

［16］Lee JJ，Hsu WH，Yen TL，et al.Traditional Chinese medicine，Xue-Fu-Zhu-Yu decoction，potentiates tissue plasminogen activator against thromboembolic stroke in rats［J］.J Ethnopharmacol，2011，134（3）：824-830.

［17］Hao CZ，Wu F，Shen J，et al.Clinical efficacy and safety of Buyang Huanwu decoction for acute ischemic stroke：a systematic review and meta-analysis of 19 randomized controlled trials［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2012（2012）：630124.

［18］Li JY，Zhao Y，Zhang ZN.Impacts of Tongnao Huoluo acupuncture therapy on BI and NIHSS of patients with acute cerebral infarction［J］.Zhongguo Zhongxiyi Jiehe Zazhi，2011，31 （1）：28-32.

［19］Cooper CL，Phillips LH，Johnston M，et al.Links between emotion perception and social participation restriction following strokee［J］.Brain Inj，2014，28（1）：122-126.

［20］Ishiai S.Rehabilitation for patients with cerebral infarction after transplantation of autologous human mesenchymal stem cellse［J］.Rinsho Shinkeigaku，2013，53（11）：1177-1179.

［21］Hansen SN，Tveden-Nyborg P.Does Vitamin C deficiency affect cognitive development and function？［J］.Nutrients，2014，6（9）：3818-3846.

［22］Gopalan Y，Shuaib IL，Magosso E，et al.Clinical investigation of the protective effects of palm vitamin E tocotrienols on brain white matter［J］.Stroke，2014，45（5）：1422-1428.

［23］Li LX，Tian G，Meng ZH，et al.Different stimulation intensities of acupuncture at Hegu（LI 4）for central facial nerve paralysis after ischemic stroke：a randomized controlled trial［J］.Zhongguo Zhenjiu，2014，34（7）：669-674.

［24］Wang LQ，Lin ZZ，Zhang HX，et al.Timing and dose regimens of marrow mesenchymal？stem cell transplantation affect the outcomes and neuroinflammatory response after ischemic stroke［J］.CNS Neurosci Ther，2014，20（4）：317-326.

［25］Shinozuka K，Dailey T，Tajiri N，et al.Stem cell transplantation for neuroprotection in stroke［J］.Brain Sci，2013，3（1）：239-261.

［26］Auriat AM，Rosenblum S，Smith TN，et al.Intravascular stem cell transplantation for stroke［J］.Transl Stroke Res，2011，2（3）：250-265. ［2015-04-16收稿，2015-05-15修回］

［本文編輯：韓仲琪］

Progress on the clinical treatment of cerebral infarction

LI Qiang，ZHANG Xiao-ming，YAN De-qi，etal.Neurologic Medicine Department，the 159th Hospital of Chinese PLA，Zhumadian，Henan 463000，China

Cerebral infarction is a kind of cerebral blood supply obstruction due to serious vascular lumen stenosis，even occlusion or caused by extracranial embolus into the brain，or other causes，leading to cerebral ischemia，hypoxic softening necrosis.Cerebral infarction seriously endangers human life and health，causes high morbidity and mortality.This article reviewed the relevant literatures published recently about the ischemic stroke treatment method，and combined with author＇s clinical experience in treating cerebral infarction in order to provide reference for clinical treatment of cerebral infarction.

Stroke；Cerebral infarction；Clinical treatment腦梗死（cerebral infarction）又名缺血性腦卒中（ischemic stroke），主要由于頸內動脈系統及椎動脈系統的動脈出現粥樣硬化，形成血栓，致使管腔狹窄乃至閉塞，引起急性局部腦供血不足而缺血、缺氧（又稱腦血栓形成）；也有因固體、液體或氣體栓子經血液循環進入頸內動脈、椎動脈、腦動脈，引起血流阻斷或驟減，造成相應支配區域的腦組織細胞缺血、壞死（又稱腦栓塞）。其中，動脈粥樣硬化血栓形成引起的腦梗死約占40%～60%，腦栓塞導致的腦梗死約占15%～20%，動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導致的微栓塞及高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞性腔隙性腦梗死占20%～30%。腦梗死約占腦血管病的3/4，病死率約10%～15%，致殘率極高，且常常復發，卒中復發后疾病的嚴重程度及患者死亡率升高。近年來，腦血管疾病的發病率逐年增高，且年輕人所占比例呈現上升趨勢。

R743.33

A

463000河南駐馬店，解放軍159醫院神經內科（李強，張曉明，閆德祺，關赟，劉群才）

閆德祺，Email：yandq693@163.com