無痛手法松解聯合穴位和肩關節腔注射治療重癥肩關節周圍炎40例療效觀察

陳東宇

(東南大學醫學院附屬江陰醫院骨關節中心二科，江蘇 江陰 214400)

肩關節周圍炎是骨科門診常見病癥，多發生于50歲左右，故又稱五十肩、凍結肩，女性多于男性［1］，屬中醫學痹證范疇，亦名漏肩風［2］，其表現主要為肩關節周圍疼痛，夜間痛明顯，肩峰、結節間溝、喙突壓痛顯著，患肢麻木、無力，肩關節各方向主動和被動活動能力降低，以外展、內旋、外旋、前屈、后伸等功能障礙為主。重癥肩關節周圍炎存在嚴重的持續疼痛和肩關節功能嚴重障礙［3］，對患者的生理功能和心理健康造成不良影響，亦嚴重影響工作和日常生活。肩關節周圍炎治療方法眾多，如神經阻滯、推拿、功能鍛煉、針灸、中藥療法、小針刀、手法松解和開放性手術等，均能一定程度改善患者肢體功能，減輕疼痛，但對重癥肩關節周圍炎療效有限，患者肩關節功能改善和生活質量提高仍不能令人滿意。2012－06—2013－12，筆者采用無痛手法松解聯合穴位和肩關節腔注射治療重癥肩關節周圍炎40例，并與穴位和肩關節腔注射治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院骨關節中心二科門診患者，均為單側發病，隨機分為2組。治療組40例，男16例，女24例;年齡41～67歲，平均(51.87 ±15.65)歲;病程8 個月 ～2.5 年，平均(1.62±0.84)年。對照組40例，男18例，女22例;年齡40～65 歲，平均(50.98 ±13.71)歲;病程7個月 ～3年，平均(1.65±0.94)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照全國第二屆肩關節周圍炎學術研討會制訂的“肩關節周圍炎診斷標準”［4］和《中醫病證診斷療效標準》［5］確診。

1.2.2 排除標準 ①手術或外傷后需固定肩關節導致的肩關節周圍炎;②合并感染性、結核性和風濕免疫性等肩關節病變，或伴有頸椎間盤突出癥和盂肱關節骨關節病變;③合并高血壓、糖尿病、冠心病、卒中和肝腎疾病等;④嚴重骨質疏松者;⑤癲癇、嚴重神經官能癥、精神病患者;⑥活動性消化道潰瘍患者;⑦腎上腺皮質功能亢進癥、角膜潰瘍和麻疹、水痘等患者;⑧臂叢神經阻滯禁忌患者，如穿刺部位感染、皮膚破損等;⑨采用其他治療措施或脫離隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 ①采用肩髃、肩貞、巨骨、阿是穴和肩關節腔注射治療?；颊呷∽?，放松肩關節，常規消毒上述穴位，用10 mL注射器接0.7 mm×80 mm針頭緩慢刺入上述諸穴，當患者出現脹重、痠麻感，回抽無血后注射治療藥物。藥物配方:2%鹽酸利多卡因(江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H20059049)1 mL+維生素B12(江蘇四環生物制藥有限公司，國藥準字H32020611)0.5 mg+當歸注射液(江蘇安格藥業有限公司，國藥準字Z32020119)4 mL，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至8 mL，每穴2 mL注射，每2周注射1次，共注射4次。②肩關節腔注射:患者取坐位，肩關節自然放松，選擇肱骨頭和肩峰后下緣外側為穿刺點，常規皮膚消毒，采用7號注射器針頭向肩關節中下方斜刺入關節腔，回抽無血后注射治療藥物20 mL。藥物配方:2%鹽酸利多卡因10 mL+復方倍他米松注射液(得寶松，Schering－Plough Labo N.V，國藥準字J20080062)1 mL+玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20051838)2 mL+0.9%氯化鈉注射液7 mL。每月注射1次，共注射2次。

1.3.2 治療組 在進行對照組治療前，先用無痛手法松解。治療前禁食6 h，禁飲4 h，取仰臥位，頭偏向健側，采取前、中斜角肌間隙入路。使用神經刺激儀(德國貝朗，HNS－12)進行臂叢神經阻滯，首先設置參數為電流1.0 mA，脈沖頻率2 Hz，探到相應肌肉收縮，保持脈沖頻率不變，再將電流調小至0.3～0.5 mA，若仍存在肌肉收縮，回抽無血后，注入0.25%羅哌卡因(瑞典阿斯利康有限公司，進口藥品注冊證號H20020248)+1%鹽酸利多卡因(0.75%羅哌卡因6.67 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化鈉注射液 3.33 mL)共20 mL。阻滯完畢后，采用如下手法松解。①前屈位松解:患者取仰臥位，醫者立于患側，左手握住患肩，右手握住肘部，屈肘關節約90°，緊貼耳側緩慢上舉，均勻用力，將患臂屈曲至與枕頭平，松解過程聞及“咔咔”撕裂聲，表示粘連松解。要領:屈肘緩慢上舉，用力均勻柔和，左手必須握住患肩，緊貼耳側，避免肩關節前脫位和軟組織損害;②外展位松解:保持患肩外展45°和90°位，按照上舉位手法松解步驟松解。要領:左手托患肘上約5 cm，右手輕輕下壓前臂至與床同一水平;③后伸位松解:患者取側臥位，掌心向內，醫者左手扶住患肩，右手屈患肘至后上，使手指觸摸到對側肩胛背部。要領:動作緩慢，力道均勻。上述手法松解動作重復3～6次，每月1次，共2次。

1.3.3 療程及其他 2組治療后均堅持康復鍛煉。①單手爬高法:患者面墻而立，患側手從齊肩水平沿墻壁緩慢向上爬，至盡可能高的位置;②肩部旋轉法:以肩關節為軸心，向前、后交替旋轉。2種康復方法依次進行，每日4～6次，每次15～25 min。2組均治療2個月后統計療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)和肩關節活動度評分(Mallet)變化。VAS總分為0～10分，0分無痛，10分最痛［6］。Mallet評分［7］包括肩部 5 個基本動作評分:①外展:3分，＞90°;2分，30°～90°;1分，＜30°;②中立位外旋:3分，＞20°;2分，0°～20 °;1分，＜0°;③手到頸項:3分，容易;2分，困難;1分，不能;④手到脊柱:3分，T12水平;2分，S1水平;1分，不能;⑤手到嘴:3分，肩內收 ＜40°;2分，部分喇叭征;1分，完全喇叭征。肩關節活動功能與Mallet分數成正比。

1.5 療效標準 治愈:肩關節周圍疼痛消失，功能恢復或基本恢復;好轉:肩關節周圍疼痛明顯減輕，肩關節活動功能明顯改善;未愈:肩關節疼痛癥狀無改善，功能無改善［6］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對資料t檢驗;計數資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組治療前后VAS及Mallet評分比較 見表1。

表12 組治療前后VAS及Mallet評分比較分，±s

表12 組治療前后VAS及Mallet評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

VAS評分 8.56 ±0.92 3.12 ±1.09＊△ 8.36 ±1.08 4.32 ±1.41*Mallet評分 6.16 ±0.99 13.08 ±1.75＊△ 6.48 ±1.23 10.24 ±2.18*

由表1可見，2組治療后VAS及Mallet評分均改善(P＜0.05)，且治療組改善優于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優于對照組。

3 討論

現代醫學認為，肩關節周圍炎是指肩關節周圍軟組織(肌肉、肌腱、關節囊和滑囊等)的慢性勞損性或退行性無菌性炎癥，多由肱二頭肌肌腱腱鞘炎、岡上肌肌腱炎和肩峰下滑膜炎等引起［8］。頸椎病變、動脈硬化、原發性高血壓或自主神經病變等可造成肩部軟組織營養障礙，亦是產生肩關節周圍炎的重要誘因。其病理表現是軟組織水腫、充血、滲出和粘連等。中醫學認為，肩關節周圍炎因肝腎虧損，關節失滑，血不榮筋等所致，或寒、風、濕等外邪入侵，寒凝氣滯，瘀血阻塞經絡，產生肩部疼痛和關節功能障礙［9］。重癥肩關節周圍炎患者因肩部嚴重疼痛和關節功能障礙，嚴重影響日常生活，雖有部分患者可自愈，但過程長、病痛重、功能康復不完善等，而系統治療可明顯改善癥狀，促進康復。

緩解疼痛和改善關節功能是重癥肩關節周圍炎治療的目標?！夺樉募滓医洝酚涊d“肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動搖，巨骨主之，肩重不舉、臂痛，肩髎主之”。肩髃、肩貞、巨骨穴、阿是穴均屬肩周局部穴位，注射藥物可快速產生療效［10］，對照組通過穴位注射和肩關節腔注射，可以明顯改善肩周疼痛和肩關節功能。如穴位注射利多卡因可局部止痛、活血;維生素B12營養神經，調解代謝［11］;當歸化瘀止痛［12］。而肩關節腔內注射利多卡因、復方倍他米松和玻璃酸鈉可改善疼痛的惡性循環，產生抗炎、止痛效果，改善滑膜功能，減輕纖維粘連，促進損傷修復，明顯減輕疼痛和改善關節功能，故治療具有一定療效。由于重癥肩關節周圍炎的粘連未能松解，故治療效果有一定的局限性。肩關節結構復雜，包括胸鎖關節、肩鎖關節、盂肱關節、肩胛胸壁關節、鎖骨、肩胛骨和肱骨近端，其中盂肱關節和肩胛骨胸壁關節是活動的主要關節，重癥肩關節周圍炎發生的粘連主要是盂肱關節囊、肌腱和滑囊［13］。因此，前屈、外展、后伸關節運動是手法松解的重點。臂叢神經阻滯下，消除肩周疼痛，松弛軟組織，分別在前屈位、外展位和后伸位給予柔和、均勻外力，牽拉分離粘連的軟組織，疏筋通絡，緩解疼痛，改善組織營養，滑利關節，恢復關節功能［14］。治療組手法松解后，再配以肩髃、肩貞、巨骨穴、阿是穴和肩關節腔注射治療，可以緩解粘連松解后的疼痛，改善局部血液循環，促進損傷修復和炎癥吸收，效果明顯優于對照組，表現為治療有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，治療后VAS評分低于對照組，Mallet評分高于對照組(P＜0.05)。手法松解可使粘連的肌腱分離，產生新的損傷，操作時要嚴格遵循肩關節解剖、生理特點和肩關節周圍炎軟組織粘連特征，松解關節時活動幅度從小到大、緩慢遞增，應用扳法時注意巧用寸勁，點滴剝離粘連，因“筋喜柔而不喜剛”，故松解動作宜輕柔，避免大幅度松解粘連和動作生硬粗暴、用蠻力。

綜上所述，重癥肩關節周圍炎患者在臂叢神經阻滯下行手法松解可直接解除肩周軟組織粘連，配以穴位和肩關節腔注射，明顯提高臨床療效，減輕肩周疼痛，改善肩關節功能，值得推廣應用。

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