嚴重增生性糖尿病視網膜病變手術療效分析*

丁建光 李傳寶 胡兆磊 劉冬生

(濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272000)

嚴重增生性糖尿病視網膜病變手術療效分析*

丁建光 李傳寶 胡兆磊 劉冬生

(濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272000)

目的 分析嚴重增生性糖尿病視網膜病變行玻璃體切割手術后的療效。方法 連續選取2008年1月至于至2012年12月在我院行玻璃體切割手術的嚴重增生性糖尿病視網膜病變患者48例48眼進行回顧性分析。行常規20G玻璃體切割手術，全視網膜光凝，硅油填充31例，長效氣體填充11例，12例患者因合并白內障同時行晶狀體超聲乳化術，一期植入人工晶狀體(IOL)3例。記錄患者最終視力情況及視網膜狀況。結果 術后視力提高29眼(60.4%)，視力不變6眼(12.5%)，下降13眼(27.1%)。術后出血致玻璃體積血5眼，視網膜脫離2例，取油后視網膜脫離1例，新生血管性青光眼4眼，角膜失代償2眼，視網膜分支動脈阻塞1眼。結論 嚴重增生性糖尿病視網膜病變術后并發癥多，預后較差，但仍有一定手術價值。

增生性糖尿病視網膜病變；玻璃體切割術；手術療效

糖尿病視網膜病變是我國常見的、可導致視力明顯下降，甚至失明的眼病，尤其在經濟不發達地區，患者預防意識差，就診晚，經常病變發展到嚴重增生期，產生大量新生血管增殖膜，反復視網膜出血，甚至牽拉性視網膜脫離，視力明顯下降才來就診，錯過了最佳治療時期，使手術療效降低。為分析此類患者手術效果，現將我院2008至2012年行玻璃體切割手術的嚴重增生性糖尿病視網膜病變患者48例48眼進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院眼科2008年1月至2012年12月收治的嚴重增生性糖尿病視網膜病變患者48例48眼，年齡27～77歲，均為有明顯新生血管增殖膜，玻璃體積血，部分有牽拉性視網膜脫離的嚴重增生性糖尿病視網膜病變患者，部分患者曾行不完全視網膜光凝治療。按照我國1984年制定的糖尿病視網膜病為分期標準[1]，Ⅴ期28眼，Ⅵ期20眼。術前視力>0.1者3眼，0.01～0.1者10眼，指數/眼前者13眼，手動/眼前者12眼，光感者10眼。

1.2 方法

所有患者均由同一醫師手術，球后麻醉后行常規20G玻璃體切割手術，使用2500轉高速玻切頭，切除玻璃體及玻璃體腔積血，術中使用曲安奈德幫助徹底清除玻璃體，剝除新生血管增殖膜，部分術中出血較多者使用眼內電凝，氣液交換后行全視網膜光凝，根據視網膜情況決定玻璃體腔填充物，硅油填充31例，長效氣體填充11例。12例患者因合并白內障同時行晶狀體超聲乳化術，一期植入人工晶狀體(IOL)3例。所有患者術后3～6月行硅油取出術，部分患者因并發性白內障再次行晶狀體超聲乳化+IOL植入術。術后隨訪2周～6月，記錄患者最終視力情況及視網膜狀況。

2 結果

2.1 視力改善情況

術后視力：>0.1者12眼，0.01～0.1者12眼，指數/眼前者7眼，手動/眼前者9眼，光感者2眼，無光感者6眼。48眼中，視力提高29眼(60.4%)，不變6眼(12.5%)，下降13眼(27.1%)。

2.2 視網膜狀況

視網膜在位46眼(視網膜血管閉塞10眼)，視網膜脫離2眼。

2.3 術后并發癥

術后出血致玻璃體積血5眼(10.4%)；取硅油后視網膜脫離1眼(2.1%)；新生血管性青光眼4眼(8.3%)，均在硅油取出術后發生，其中2眼取油同時摘除白內障；角膜內皮失代償2眼(4.2%)；視網膜分支動脈阻塞1眼(2.08%)。

3 討論

糖尿病視網膜病變是最常見的視網膜血管病，是50歲以上人群主要致盲眼病之一。根據病變嚴重程度，可分為非增生性糖尿病視網膜病變和增生性糖尿病視網膜病變。據伍春榮等報道，我國2型糖尿病患者中，糖尿病視網膜病變發生率為27.8%，增生性糖尿病視網膜病變發生率為4.2%[2]。非增生性糖尿病視網膜病變主要以激光光凝治療為主，而增生性糖尿病視網膜病變則需要行玻璃體切割手術[3-4]。

嚴重的增生性糖尿病視網膜病變，眼底可形成大量新生血管增殖膜，沿視盤及血管弓分布，與視網膜粘連牢固，難以剝除，并牽拉視網膜脫離。玻璃體切割手術是治療的唯一途徑。剝膜過程中，易發生出血及醫源性視網膜裂孔，從而影響手術療效。在部分嚴重的增生性糖尿病視網膜病變患者中，其視網膜血管廣泛閉塞，視網膜供血不足，致視網膜及視神經萎縮，使術后視力不能提高。此類患者一般術前均有大量玻璃體積血，無法看清眼底，致無法進行預后評估。在本文結果中占20.8%(10眼)。

術后視網膜出血是常見的并發癥之一，Shi等[5]報道增生性糖尿病視網膜病變玻璃體切割術后出血致玻璃體積血的發生率約17.1%，出血的主要原因是殘留的視網膜表面新生血管膜滲血。我院手術病人術后出血占10.4%，出血沉積于玻璃體腔下方，難以吸收，產生增殖機化，可對下方視網膜產生牽拉，使下方視網膜脫離。硅油填充后視網膜出血發生率降低，硅油有一定的壓迫作用，且對出血有限制作用，防止大量出血在玻璃體腔彌散[6]。

本文結果顯示，術后發生視網膜脫離2眼，其中1眼為醫源性裂孔所致，術后增殖反應，裂孔增大致視網膜脫離；1眼為玻璃體切割合并超聲乳化、長效氣體填充術后視網膜出血致大量玻璃體積血，合并角膜水腫，在等待眼部情況好轉再次手術過程中發生視網膜脫離。取油后發生視網膜脫離1眼，為第1次手術后出血患者，硅油填充眼，玻璃體積血長期沉積于下方，發生增殖反應，在下方形成增殖膜，使下方視網膜僵硬，取油時雖將下方增殖膜及僵硬視網膜切除，并行長效氣體填充，但氣體吸收后視網膜脫離，患者放棄手術治療，最終眼球萎縮。

本文結果顯示，術后新生血管性青光眼發生率為8.3%，均在硅油取出術后，且為視網膜血管閉塞嚴重的病例，說明全視網膜光凝已不能緩解患者視網膜缺血缺氧狀態。玻璃體腔填充硅油時，可抑制血管生長因子的分泌及作用[7]。硅油取出術后，在血管生長因子作用下，會產生虹膜紅變及新生血管性青光眼。其次，完整的晶狀體可起到一定的屏障作用，對抑制虹膜紅變有一定的作用。Schatz等[8]報道白內障術后患者因失去晶狀體屏障，致虹膜新生血管加速形成。我院部分患者經玻璃體腔注射抗新生血管藥物，虹膜新生血管消退。對眼壓仍高的患者，經植入青光眼閥，眼壓控制正常。

糖尿病視網膜病變患者手術反應較常人明顯，術后瞳孔區可見滲出膜。術后恢復能力較常人差，易出現角膜內皮失代償，我院手術病人術后發生角膜內皮失代償2眼，占4.2%，均為同時行白內障超聲乳化術患者，且均為氣體填充。說明增生性糖尿病視網膜病變患者合并白內障，術中同時行超聲乳化術，術后發生角膜內皮失代償的概率明顯增加，在晶狀體混濁程度不影響手術操作的情況下，應盡量保留晶狀體，可減輕術后反應，降低角膜內皮失代償的發生率。術后玻璃體腔填充硅油，可減輕術后炎癥反應，保護角膜內皮，效果優于氣體填充。

糖尿病視網膜病變玻璃體手術后出現視網膜分支動脈阻塞為極罕見并發癥，迄今未見報道。我院發生的1例(2.1%)術后視網膜分支動脈阻塞，為術后1d即發現，因玻璃體腔硅油填充，視網膜水腫較輕。經擴張血管、降眼壓等治療，無明顯改善。具體原因不明，分析可能與術中剝除視盤及血管弓新生血管增殖膜時視網膜分支動脈損傷有關，也不能排除栓子栓塞等因素。

在本文行玻璃體切割手術的嚴重增生性糖尿病視網膜病變患者中，術后視力提高者占60.4%，不變者占12.5%，下降者占27.1%。說明大多數患者術后視力是有所改善的，這也是我們給患者積極手術治療的意義。而近1/3患者視力下降，還是說明了嚴重增生性糖尿病視網膜病變手術預后較差。術前光感10眼，沒有無光感病例，而術后光感2眼，無光感6眼，充分說明了部分患者手術效果極差。術前不能準確的估計預后，也增加了手術的難度。

綜上所述，嚴重增生性糖尿病視網膜病變手術效果較差，與本身病變嚴重程度有直接關系。但大多數患者手術后可改善或維持目前視力，避免最終失明，仍有一定的手術價值。

[1] 趙琪興，楊培增.眼科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：218.

[2] 伍春榮，許樟榮，胡蓮娜，等.2型糖尿病發生增生性糖尿病視網膜病變的危險因素[J].中華眼底病雜志，2003，19(6)：338-340.

[2] Favard C,Guyot A C,Assouline M,et al.Full panretinal photocoagulation and early vitrectomy improve prognosis of florid diabetic retinopathy[J].Ophthalmology,1996，103(4):561-574.

[3] Kaiser R S,Maguire M G,Grunwald J E,et al.One-year outcomes of panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy[J].Am J Ophthalmol,2000，129(2):178-185.

[4] Shi L,Huang Y F.Postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage in proliferative diabetic retinopathy[J].J Res Med Sci,2012,17(9):865-871.

[5] Armegioiu M,Carstocea B,Gafencu O,et al.Internal tamponade in proliferative diabetic retinopathy surgery[J].Ophthalmologia,2002,54(3):65-67 .

[6] Castellarin A,Grigorian R,Bhagat N,et al.Vitrectomy with silicone oil infusion in severe diabetic retinopathy[J].Br J Ophthalmol,2003,87(3):318-321 .

[7] Schatz H，Atienza D，Mc Donald H R.Severe diabetic retinopathy after cataract surgery[J].Am J Ophthalmol,1994,117(3):314-321 .

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《濟寧醫學院學報》影響因子不斷提升

影響因子是美國科學信息研究所期刊引證報告中的一項數據。指某期刊前兩年發表的論文在統計當年被引用總次數除以該期刊在前兩年內發表的論文總數。這是一個國際上通行的期刊評價指標，期刊因子越高，其學術影響力也越大。

據中國科技期刊引證報告(CJCR)統計：2014年《濟寧醫學院學報》全年載文總被引頻次575，影響因子由2013年的0.408提升到0.492；中國學術期刊影響因子年報也顯示：2014年《濟寧醫學院學報》的復合影響因子由2013年的0.275提升到0.319。

兩家權威數據庫的期刊評價結果均顯示：《濟寧醫學院學報》的多項評價指標連續4年不斷攀升。在山東省同類院校中名列前茅。

本刊編輯部

Analysis of surgery effect of severe proliferative diabetic retinopathy

DINGJianguang,LIChuanbao,HUZhaolei,LIUDongsheng

(Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272029, China)

ObjectiveTo analyse the vitrectomy surgery effect of severe proliferative diabetic retinopathy.MethodsThe vitrectomy surgery effect of 48 cases with severe proliferative diabetic retinopathy was analysed from January 2008 to December 2012. 20-gauge vitrectomy was performed in these 48 patients with pan-retinal photocoagulation and silicone oil filling in 31 cases, or perfluoropropane gases filling in 11 cases. Phacoemulsification was performed in 12 cases with cataract, and intraocular lens was implanted simultaneously in 3 cases. The final visual acuity and retinal condition were recorded.ResultsVisual acuity was improved in 29 cases (60.4%), maintained in 6 cases (12.5%), and decreased in 13 cases (27.1%). Postoperative vitrous hemorrhage occurred in 5 cases, retinal detachment occurred in 2 cases, and occurred in 1 case after silicone oil removed, neovascular glaucoma occurred in 4 cases, corneal decompensation occurred in 2 cases, and branch retinal artery occlusion occurred in 1 case.ConclusionMany postoperative complications of the vitrectomy surgery of severe proliferative diabetic retinopathy occur. Although the prognosis of the vitrectomy surgery of severe proliferative diabetic retinopathy is not satisfied in all cases, visual acuity is improved or maintained in most cases. So the surgery is still worth performing.

Proliferative diabetic retinopathy; Vitrectomy; Surgery effect

* [基金項目]2014年濟寧醫學院青年基金項目(編號：JYQ14KJ 08)

10.3969/j.issn.1000-9760.2015.01.008

R774

A

1000-9760(2015)02-033-03

2014-12-20)