新型城鎮化背景下河南省鄉鎮衛生院綜合服務能力評價及分析

吳 輝，丁 宇，石如玲

2006年河南省發布了《河南省人民政府關于加快推進城鄉一體化試點工作的指導意見》，此后新型城鎮化工作在全省范圍內逐步展開。衛生事業的發展與社會發展息息相關，2007年以來河南省已經完成所有鄉鎮衛生院的改造，逐步實現了鄉村衛生服務管理一體化建設，各地市也加快了標準化中心鄉鎮衛生院的建設。2011年以來，河南省在全省范圍逐步推廣了由政府購買基本公共衛生服務的新做法。本研究通過比較城鄉一體化試點區和非試點區的鄉鎮衛生院機構設置、資源配置、基本醫療衛生服務和基本公共衛生服務等工作的開展情況，分析二者的衛生服務能力差異，探討其在建設過程中可能存在的問題，為提高鄉鎮衛生院綜合服務能力提供建議。

1 對象與方法

1．1 調查對象 河南省的鄉鎮衛生院分為城鄉一體化試點區和非試點區。在試點區采用隨機抽樣法抽取新鄭和濟源2個市，按典型抽樣法抽取鄉鎮衛生院12家;在非試點區采用隨機抽樣法抽取安陽和南陽2個市，采用典型抽樣法抽取鄉鎮衛生院40家。典型抽樣法遵循經濟發展水平較高、交通便利及服務人口較多的原則。以各鄉鎮衛生院業務負責人為問卷調查對象。業務負責人均在其衛生服務系統有5年以上工作經驗，且對鄉鎮衛生院的發展現狀、業務開展情況及國家政策有較深入了解。

1．2 調查方法 對鄉鎮衛生院業務負責人進行自制問卷調查，問卷內容包括:所在衛生院的一般狀況、機構設置、衛生人力資源、醫療設備、收支現狀、服務效率及基本公共衛生服務開展狀況等。共發放問卷56份，回收56份，因填寫內容邏輯錯誤、內容不完整等原因剔除4份，最終確定有效問卷數52份，問卷有效回收率為92．9%。

1．3 服務能力評價指標 根據鐘爽［1］的研究，將鄉鎮衛生院服務功能歸納為基本醫療服務和基本公共衛生服務兩大類。參照李洪舉［2］的研究，衛生院服務能力的評價指標選擇了服務范圍指標 (服務人口、服務半徑)、硬件及設備指標 (業務用房面積、基本設備配置率、科室數量)、病床服務效率指標 (病床、病床周轉次數、病床使用率)、服務人員指標 (衛生技術人員數量、衛生技術人員構成、每千人衛生技術人員)、醫院服務量指標 (門診年平均診療人次數、住院年平均診療人次數、出院者平均住院日)、衛生費用指標 (門診次均費用、住院次均費用、藥品所占比例、住院日均費用)及基本公共衛生服務項目開展率等。

1．4 統計學方法 采用Epidata 3．1軟件建立數據庫，采用SPSS 18．0統計軟件對數據進行分析。本研究數據呈偏態分布，計量資料以〔M(Q)〕表示，采用統計描述和非參數檢驗方法Mann-Whitney U檢驗進行分析;計數資料以率表示，采用χ2檢驗和Fisher精確概率法進行分析。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 鄉鎮衛生院衛生資源現狀

2．1．1 試點區和非試點區鄉鎮衛生院的一般情況 試點區和非試點區鄉鎮衛生院的業務用房面積均達到了《醫療機構基本標準 (試行)》［3］中要求的最低建筑面積300 m2。平均服務人口和平均服務半徑比較，差異無統計學意義 (P＞0．05);試點區和非試點區鄉鎮衛生院的平均病床數、平均業務用房面積及每千人衛生技術人員數比較，差異有統計學意義 (P＜0．05，見表1)。

表1 試點區和非試點區鄉鎮衛生院的一般情況比較〔M(Q)〕Table 1 Comparison of general condition of rural health centers between pilot and non-pilot areas

2．1．2 試點區和非試點區鄉鎮衛生院的衛生技術人員情況 試點區和非試點區鄉鎮衛生院的醫護比分別為1∶0．83和1∶0．76。試點區和非試點區鄉鎮衛生院衛生技術人員的性別和職稱構成比較，差異無統計學意義 (P＞0．05);學歷和專業構成比較，差異有統計學意義(P ＜0．05，見表2)。

2．1．3 試點區和非試點區鄉鎮衛生院的臨床科室開設情況 試點區和非試點區鄉鎮衛生院各臨床科室開設情況比較，差別無統計學意義 (P＞0．05，見表3)。在其他特色科室開設方面，試點區開設有五官科、口腔科、皮膚科及肛腸科等科室，有1家衛生院開設有精神病科;非試點區開設有皮膚科、五官科、中西醫結合科及推拿科等科室。

2．1．4 試點區和非試點區鄉鎮衛生院醫療設備配置情況 試點區和非試點區鄉鎮衛生院均配備有急救包、體重計、觀片燈及診斷床。試點區和非試點區鄉鎮衛生院的心電圖機配置率比較，差異有統計學意義 (P＜0．05);其余設備配置率比較，差異均無統計學意義(P ＞0．05，見表4)。

表2 試點區和非試點區鄉鎮衛生院衛生技術人員的一般情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of general condition of health workers in rural health centers between pilot and non-pilot areas

表3 試點區和非試點區鄉鎮衛生院臨床科室開設情況比較〔n(%)〕Table3 Comparison of condition of clinical departments of rural health centers between pilot and non-pilot areas

表4 試點區和非試點區鄉鎮衛生院部分醫療設備配置情況比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of condition of a part ofmedical equipments of rural health centers between pilot and non-pilot areas

2．2 試點區和非試點區鄉鎮衛生院基本醫療服務情況

2．2．1 試點區和非試點區鄉鎮衛生院服務量和服務效率 試點區和非試點區鄉鎮衛生院年平均診療人次數、病床周轉次數、病床使用率及出院者平均住院日比較，差異均有統計學意義 (P＜0．05，見表5)。

2．2．2 試點區和非試點區鄉鎮衛生院衛生費用情況

試點區和非試點區鄉鎮衛生院門診次均費用和住院次均費用比較，差異有統計學意義 (P＜0．05);試點區和非試點區鄉鎮衛生院門診費用藥品所占比例、住院費用藥品所占比例及住院日均費用比較，差異無統計學意義(P ＞0．05，見表6)。

2．3 試點區和非試點區鄉鎮衛生院基本公共衛生服務開展情況 參照《國家基本公共衛生服務規范 (2011年版)》［4］和《河南省2012年度基本公共衛生服務項目績效考核內容及標準》［5］，對鄉鎮衛生院基本公共衛生服務開展情況進行分析。結果顯示，所有衛生院均開展的衛生服務項目有:提供健康教育宣傳資料、開設健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢服務、開展個體化的健康咨詢服務、傳染病和突發公共衛生事件登記和管理等、學校衛生服務、非法行醫和非法采供血信息報告。所有衛生院均未開展的衛生服務項目有:食品安全信息報告、職業衛生咨詢指導及社區飲用水衛生安全巡查。試點區和非試點區鄉鎮衛生院其他衛生服務項目開展率比較，差異無統計學意義 (P＞0．05，見表7)。

表5 試點區和非試點區鄉鎮衛生院服務量和服務效率比較Table 5 Comparison of service volume and efficiency of rural health centers between pilot and non-pilot areas

表6 試點區和非試點區鄉鎮衛生院衛生費用情況比較Table 6 Comparison of expenses of rural health centers between pilot and non-pilot areas

表7 試點區和非試點區鄉鎮衛生院基本公共衛生服務開展情況比較〔n(%)〕Table 7 Comparison of condition of public health service programs of rural health centers between pilot and non-pilot areas

3 討論

2006年以來，河南省加快了推進城鄉一體化試點工作的進程，衛生事業是其中的重要組成部分。試點區經濟發展較快、工業比重較大、財政保障能力較強、城鎮化水平較高，衛生人力資源和衛生費用資源較充足，城市醫療衛生資源對農村的影響較大。本研究分析了試點區和非試點區鄉鎮衛生院的機構設置、資源配置、基本醫療衛生服務及基本公共衛生服務開展情況，探討河南省鄉鎮衛生院在發展過程中可能存在的問題，并提出解決方案。

社會經濟發展和居民的衛生服務需求是鄉鎮衛生院生存與發展的外在環境。外在環境的壓力和訴求要求政府重視基礎建設和高技術手段，也要求醫療機構加強醫療隊伍建設、注重醫療服務質量、提高農村醫護人員素質。本研究結果顯示，試點區和非試點區鄉鎮衛生院除心電圖機外其他基本醫療設備配置率差異無統計學意義。提示政府對試點區和非試點區鄉鎮衛生院的設備投入都比較大，范文超等［6］對安徽省鄉鎮衛生院的設備配置進行研究后，也得到了類似的觀點。與以往研究結果相同，本研究中試點區和非試點區鄉鎮衛生院的基本醫療服務量和服務效率有差異，說明即使設備配置水平相似，鄉鎮衛生院的服務能力仍存在差別［7-8］，設備配置率的提高對鄉鎮衛生院服務能力的提升作用有限［9］?；A設備的配置可能已經不再是制約鄉鎮衛生院服務能力的主要掣肘，衛生技術人員服務能力的欠缺可能是醫療設施與設備利用率低下的主要原因［10］。

衛生技術人員是鄉鎮衛生院生存和發展的內在環境。內在環境的改善對目前鄉鎮衛生院服務能力的提升起決定作用。缺少高技術水平醫技人員、高素養全科醫生及能夠提供方便、快捷、廉價、有效醫療服務的衛生人員，而期望提高鄉鎮衛生院服務能力是不可能的。本研究中，試點區和非試點區鄉鎮衛生院的衛生技術人員在學歷和專業構成上有差異，河南省鄉鎮衛生院衛生技術人員的學歷以中專和高中為主，職稱以初級職稱為主，這與筆者以前的研究結論一致［11］，但本科以上學歷衛生技術人員的構成比有所下降，也低于趙琦等［12］和林振平等［13］的研究。提示河南省鄉鎮衛生院存在醫療衛生隊伍建設不穩定，缺乏高學歷、高職稱人才的問題?；鶎恿舨蛔「邔W歷人才，這與我國對農村醫療衛生人員“下得去、留得住、用得上”的建設目標不符。(1)重視農村社區衛生技術人員的培訓工作，按新醫改的要求由上級醫療機構下派衛生指導員到基層進行現場指導;(2)重視鄉村醫生的規范化培訓，實現鄉村醫生向全科醫生的轉變，在實際工作中逐步建立健全全科醫生規范化培訓制度，培養一批醫術高明、醫德高尚的全科醫師骨干力量，為農村社區衛生服務事業注入新的活力;(3)應具有“待遇留人、感情留人、事業留人”的基本思想，通過解決編制、改革職稱評價體系及改善基層醫生福利待遇等方法來留住人才［8］。

試點區和非試點區鄉鎮衛生院的全科醫學科、內科、外科及婦產科開設狀況較好，而急診科開設比例相對較低。試點區開設情況優于非試點區。另外，除開設國家規定的6類科室外，各鄉鎮衛生院還根據各地區需求增設了中醫科、五官科及理療科等特色科室。從調查結果來看，試點區的鄉鎮衛生院更有能力開展多種特色科室，提示政府的重視程度影響到特色科室的開設和服務能力，這與以往的研究基本吻合［14-15］。

試點區鄉鎮衛生院的次均診療費用高于非試點區，但是低于全國平均水平，也低于東部地區鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務中心［16］。同于劉沛等［17］的研究結果，河南省鄉鎮衛生院的次均門診費用低于100元?？赡苁且驗榛舅幬镏贫鹊膶嵤?，楊春娥等［18］的研究也支持這一觀點。但孫強等［19］對該現象做了進一步分析后，發現基本藥物制度實施后鄉鎮衛生院的就診數也下降了，而同期的二級醫療機構農村患者數卻上升。提示在以后的工作中，應實施配套政策以保障鄉鎮衛生院醫護人員的工作積極性。

基本醫療服務和公共衛生服務均以維護居民健康為宗旨，是初級衛生保健的重要內容。陳律等［20］對湖南省瀏陽市鄉鎮衛生院的衛生服務現狀做了調查，發現公共衛生服務弱化主要反映在預防保健服務人員配備不足上。于貞杰等［21］對山東3個縣的9個鄉鎮衛生院進行了公共衛生服務能力分析，認為公共衛生服務投入不足，缺少公共衛生績效評價標準。宋愛芹等［22］以山東省的80家鄉鎮衛生院為研究對象，發現鄉鎮衛生院的預防保健項目開展率＞90%，中心鄉鎮衛生院與一般鄉鎮衛生院在公共衛生服務能力上旗鼓相當。本研究的結論與宋愛芹等［22］的研究結論相近，但基本公共衛生服務的開展效果不能直接下結論，還需進一步研究。

雖然目前基層醫療機構缺乏基本公共衛生服務能力，但應該清醒地認識到鄉鎮衛生院的職責。在新型城鎮化的過程中，既要重視基本公共衛生服務，也要重視基本醫療衛生服務。鄉鎮衛生院不能簡單地改制成社區衛生服務中心，應以“大衛生基本思想”為出發點，堅持防治結合的基本原則，平衡發展基本醫療服務和基本公共衛生服務，建立全科醫生團隊，合理配置資源，以整合的策略促進基本醫療和公共衛生的專業化發展和深層次融合。

［1］鐘爽．我國農村鄉鎮衛生院基本衛生服務功能開展現狀及影響因素研究 ［D］．濟南:山東大學，2010．

［2］李洪舉．農村社區衛生服務能力評價研究——以河北省為例［D］．石家莊:河北經貿大學，2010．

［3］中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會．關于下發《醫療機構基本標準 (試行)》的通知 ［EB/OL］． (1994-09-02)［2014 -04 -08］ ．http://www．moh．gov．cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713．shtml．

［4］衛生部．國家基本公共衛生服務規范 (2011年版) ［EB/OL］．(2011-04-25) ［2014-04-08］ ．http://www．gov．cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181．htm．

［5］河南省衛生廳，財政廳．河南省2012年度基本公共衛生服務項目績效考核內容及標準［EB/OL］．(2012-07-10)［2014-04-08 ］ ．http://www．xxswsj．com/newsinfo - 1．php?id =784＆classid=11．

［6］范文超，沈定華．新型農村合作醫療背景下安徽省鄉鎮衛生院服務能力分析［J］．安徽醫學，2013，34(4):497-499．

［7］ Li CY，Tao HL，Liu J，et al．Surveying the capability of health services of township health centers in minority areas of Western China［J］．Chinese Health Service Management，2013，30(6):440-479．(in Chinese)李春燕，陶菡霖，劉瑾，等．西部少數民族地區鄉鎮衛生院衛生服務能力調查 ［J］．中國衛生事業管理，2013，30(6):440-479．

［8］ Huang MJ，Ruan SW，Zhang B．Analysis of current situation of township hospitals in Fujian Province and relative countermeasures［J］．Health Economics Research，2009，26(8):42-44．(in Chinese)黃梅娟，阮詩瑋，張兵．福建省鄉鎮衛生院現狀分析及對策研究［J］．衛生經濟研究，2009，26(8):42-44．

［9］ Shi YY，Dai T，Chen Y，et al．Analysis of influencing factors of health service capacity of township hospitals in Anhui［J］．Medicine and Society，2013，26(6):43-47．(in Chinese)史園園，代濤，陳瑤，等．安徽省鄉鎮衛生院服務能力影響因素研究［J］．醫學與社會，2013，26(6):43-47．

［10］王旭輝，薛花，董華群，等．貴州省鄉鎮衛生院設施設備與衛生人力資源現狀分析 ［J］．中國公共衛生管理，2011，27(2):117-120．

［11］ Wu H，Gui LH，Zhang HX．Status of healthcare human resources of basicmedical organizations in henan province against the background of urban-rural integration ［J］．Chinese General Practice，2013，16(12):4310-4313．(in Chinese)吳輝，桂立輝，張合喜．城鄉一體化背景下的河南省基層醫療機構衛生人力現況調查研究［J］．中國全科醫學，2013，16(12):4310-4313．

［12］ Zhao Q，Zhao GM，Xie Y，et al．Study on current status and strategy in rural township health center in China［J］．Chinese Health Resources，2009，12(2):88-90．(in Chinese)趙琦，趙根明，謝昀，等．我國部分地區鄉鎮衛生院現狀與對策研究 ［J］．中國衛生資源，2009，12(2):88-90．

［13］林振平，陳志，錢東福，等．鄉鎮衛生院服務能力建設的實證分析——以江蘇省連云港市為例［J］．南京醫科大學學報:社會科學版，2011，12(2):110-114．

［14］ Gao X，Liu XW，Chen WM，et al．Investigation on health service ability of township health centers′clinical departments in seven counties of hubei province［J］．Military Medical Journal of South China，2012，26(5):505-508．(in Chinese)高賢，劉秀衛，陳文敏，等．湖北省7市 (縣)鄉鎮衛生院衛生服務能力調查 ［J］．華南國防醫學雜志，2012，26(5):505-508．

［15］ Yang J，Lyu ZF，Wang XY，et al．Comparative study on the construction of rural health care personnel in township hospital centers in China before and after the new medical system reform policy ［J］．Chinese General Practice，2014，17(16):1875．(in Chinese)楊佳，呂兆豐，王曉燕，等．新醫改政策實施前后我國鄉鎮衛生院衛生人才隊伍建設比較研究 ［J］．中國全科醫學，2014，17(16):1875．

［16］ 衛生部統計信息中心．2012中國衛生統計年鑒 ［EB/OL］．(2013-08-28)［2014-04-08］ ．http://www．nhfpc．gov．cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2012/index2012．html．

［17］ Liu P，Xiong LP，Wang H，et al．Empirical analysis on outpatient costs of township hospitals in a certain country based on urban-rural integration ［J］．Chinese Health Economics，2013，32(7):50-52．(in Chinese)劉沛，熊林平，王輝，等．基于城鄉一體化的某縣鄉鎮衛生院門診費用實證分析 ［J］．中國衛生經濟，2013，32(7):50-52．

［18］ Yang CE，Xu H，Li Z，et al．Analysis of running benefits of township hospitals in Hubei Province from 2008 to 2012 ［J］．Chinese Journal of Social Medicine，2013，30(4):273-275．(in Chinese)楊春娥，徐洪，李準，等．2008～2012年湖北省鄉鎮衛生院運行效益分析 ［J］．中國社會醫學雜志，2013，30(4):273-275．

［19］ Sun Q，Zuo GY，Li K，et al．Whether the essentialmedicine policy decreases themedical cost of rural population:experience from three counties in Anhui Province ［J］．Chinese Health Economics，2012，31(4):65-67．(in Chinese)孫強，左根永，李凱，等．實施基本藥物制度是否降低了農村居民的醫藥費用負擔:來自安徽三縣區的經驗［J］．中國衛生經濟，2012，31(4):65-67．

［20］陳律，肖水源．湖南省瀏陽市鄉鎮衛生院衛生服務現狀調查［J］．中華預防醫學雜志，2009，43(1):77-78．

［21］于貞杰，孟慶躍，涂詩意．農村基層衛生機構公共衛生功能實施狀況分析 ［J］．中國初級衛生保健，2009，23(4):1-4．

［22］ Song AQ，Zhai JH，Liang YJ，et al．Evaluation on ability of public health service for country hospital in Shandong［J］．Chinese Primary Health Care，2013，27(3):14-16．(in Chinese)宋愛芹，翟景花，梁亞軍，等．山東省鄉鎮衛生院公共衛生服務能力評價 ［J］．中國初級衛生保健，2013，27(3):14-16．