肝硬化上消化道出血危險因素及預后影響因素分析

陜西省第四人民醫院消化內科 (西安710043)

武彥芳

肝硬化上消化道出血危險因素及預后影響因素分析

陜西省第四人民醫院消化內科 (西安710043)

武彥芳

目的：探討分析肝硬化合并上消化道出血的危險因素，并分析出血患者影響預后的相關因素，為臨床治療提供參考。方法：選取283例肝硬化患者，按照是否合并出血分為出血組160例和未出血組123例，分析兩組患者凝血功能、幽門螺桿菌感染、肝功能評分等指標得出危險因素；將出血組再分為死亡組24例和生存組136例，對比兩組患者出血次數、合并癥等指標，研究影響預后的相關因素。結果：單因素、多因素分析表明：胃左靜脈內徑(OR=1.527，95% CI=1.02～2.29，P=0.038)、食管靜脈曲張(OR=8.976，95% CI=5.01～15.97，P=0.008)、腹水(OR=4.495，95% CI=2.69～7.53，P=0.011)、PT>16s(OR=3.011，95% CI=1.49～3.04，P=0.023)是上消化道出血的危險因素；肝硬化并上消化道出血預后獨立危險因素為失血性休克(OR=3.663，95% CI=1.13～3.24，P=0.023)、胃底靜脈曲張破裂(OR=7.755，95% CI=4.54～11.64，P=0.009)、合并癥(OR=4.883，95% CI=2.75～7.68，P=0.010)。結論：胃左靜脈內徑、腹水、食管胃靜脈曲張、PT>16s是上消化道出血的危險因素；出血量、反復出血、合并肝性疾病、肝功能 Child-Pugh C級均是預后的影響因素。

有報道指出肝硬化上消化道出血病死率達到40%以上[1、2]。為了解上消化道出血的特點、危險因素及預后影響因素以利于采取針對性的早期干預及防治措施，現將283例肝硬化患者合并上消化道出血危險因素及預后影響因素報告如下。

資料與方法

1 一般資料 觀察2012年6月至2014年6月肝硬化患者，男223例，女60例，年齡24～71歲，平均年齡(49.19±6.44)歲；乙型肝炎后肝硬化192例，丙型肝炎肝硬化61例，酒精型肝硬化30例；肝功能Child-Pugh分級A級72例，B級104例，C級107例。按照是否合并出血分為出血組160例和未出血組123例；出血組根據預后，再分為死亡組24例和生存組136例，死亡包括住院期間死亡及出院后3個月內由于療效不明顯死亡病例。納入標準：①經胃鏡、影像學等實驗室檢查證實為肝硬化；②研究前三個月內無抑酸藥、抗生素或者非甾體類藥物使用[3、4]；③患者未惡化為肝癌；④消化道出血患者需排除非肝硬化因素導致的出血，如消化性潰瘍等；⑤肝腎功能無明顯異常。

2 研究方法

2.1 出血危險因素：統計分析所有患者性別、年齡、病史、肝硬化類型等基線資料，以及血常規、肝功能分級、凝血功能、幽門螺桿菌感染、腹水胃左靜脈內徑、食管靜脈曲張程度。

2.2 預后影響因素：統計對比死亡組與生存組出血量、出血次數、肝性合并癥(自發性腹膜炎，肝性腦病)、出血部位、肝功能儲備能力。

2.3 統計學方法：使用統計學軟件SPSS 21.0分析，計量資料采取t檢驗，計數資料比較采取卡方檢驗，多危險因素分析采取Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 肝硬化并上消化道出血危險因素：對患者相關資料進行單因素及多因素分析，發現胃左靜脈內徑、食管靜脈曲張、腹水、PT>16s是肝硬化上消化道出血的危險因素，見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組血紅蛋白、胃左靜脈內徑比較，P<0.01;兩組肝功能分級、PT、食管靜脈曲張比較，P<0.001

2 肝硬化并上消化道出血預后影響因素：失血性休克、反復出血>2次、胃底靜脈曲張破裂、合并癥、肝功能Child-Pugh C級均與肝硬化合并上消化道出血患者預后有關(P<0.05)。肝硬化并上消化道出血預后獨立危險因素為失血性休克、胃底靜脈曲張破裂、合并癥，見表3、表4。

表2 多因素Logistic回歸分析

表3 肝硬化并上消化道出血患者預后 影響因素單因素分析(%)

注：生存組與死亡組各項比較，P<0.001

表4 肝硬化并上消化道出血患者預后 影響因素多因素分析

討 論

消化道出血是肝硬化典型并發癥，病死率很高，但是臨床醫療難度高，正確的了解消化道出血的危險因素以及影響預后的相關因素，對臨床診療十分有利，不但降低了醫療資源的使用，也有利于改善預后。目前針對肝硬化合并出血的相關危險因素研究結果差異較大，與國外結果也未達到高度一致。

本文研究結果表明胃左靜脈內徑、食管靜脈曲張、腹水、PT>16s是影響肝硬化患者發生上消化道出血的危險因素。事實上，胃左靜脈內徑、食管靜脈曲張兩者相關性較大，食管靜脈曲張程度與上消化道出血呈正相關關系，本研究提示其是最典型危險因素(OR=8.976)，與部分文獻結果一致[5、6]，表明消化道出血直接取決于曲張靜脈壁的厚度、張力，隨著曲張程度變大，血管壁承受力變小的同時，周圍組織支撐作用也下降，消化道出血危險性變大。胃左靜脈內徑直接決定了食管靜脈曲張的供血能力，內徑變大造成出血概率升高，因此臨床診斷中應注重對肝硬化患者食管靜脈曲張、胃左靜脈內徑的檢查。腹水也是造成上消化道出血的危險因素之一，原因是腹水會惡化門靜脈壓力，導致上消化道承受能力嚴重不足，引發出血，與類似報道結果相近[7、8]。本文提示PT>16s也是危險因素，事實上失代償期患者容易發生纖溶不正常以及凝血功能異常[9、10]，因此凝血酶原時間長，很容易發生消化道出血。

對于消化道出血患者，分析了影響預后的相關因素。失血性休克、反復出血>2次、胃底靜脈曲張破裂、合并癥、肝功能Child-Pugh C級等因素之間彼此關聯，通常會引發惡性循環。肝硬化合并上消化道出血主要死亡原因是大量出血、失血性休克，特別是食管胃底靜脈曲張破裂患者，出現大出血，極易引發肝性昏迷或者休克，反復出血患者會大大提升休克、昏迷等概率[11]。同時大量出血會繼發性造成肝腎綜合征、肝性腦病、感染、器官性衰竭，對搶救影響很大，通常是搶救無效的典型原因。肝功能Child-Pugh C級患者預后差不難得出，患者機體功能差，且手術耐受力不足，出現出血后搶救難度大。從多因素分析結果來看，失血性休克、胃底靜脈曲張破裂、合并癥是獨立危險因素，表明對于肝硬化合并上消化道出血患者來說，由破裂或其他原因造成的大量出血是相別于其他合并癥的預后影響因素，因此認為針對肝硬化合并上消化道出血搶救關鍵在于止血，迅速降低門靜脈壓力是止血關鍵，故臨床保守治療較常使用生長抑素、垂體后葉素快速作用于血管平滑肌，降低門靜脈壓力[12]；手術選擇脾切除并門體靜脈分流以及通過介入手術經皮肝穿刺門體靜脈分流術直接減輕門靜脈壓力等均是改善預后的相對較好方法。

本文系統性的對肝硬化患者發生上消化道出血的危險因素及出血患者預后影響因素進行分析，不但有利于上消化道出血早期干預措施的制定，也對出血后患者改善預后有一定參考意義。臨床需根據本文回歸模型分析結果加強干預，降低病死率。

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(收稿：2014-10-09)

肝硬化/并發癥 出血/病因學 危險因素 消化系統疾病 預后

R575.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.031