退行性腰椎側凸后路長節段固定不同上端固定椎選擇比較的 Meta 分析

章柯杰 陳其昕 李方才 陳剛

后路長節段融合內固定術是目前治療退行性腰椎側凸的主要方法，有利于改善退行性腰椎側凸的矢狀位失衡，減輕與改善患者背部疼痛，實現脊柱平衡的重新建立[1-3]。目前，對于長節段后路融合內固定術上端椎的選擇仍然存在爭議[4]。為此，筆者搜集國內外已發表的關于后路長節段融合不同上端固定椎治療退行性腰椎側凸術后療效的比較文獻，對后路長節段融合治療退行性腰椎側凸的術后療效、并發癥等進行分析，以期對上端固定椎的選擇策略起指導作用。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索下列數據庫：Cochrane 圖書館( 2014 年第8期 )、PubMed ( 1966 年至 2014 年8月 )、EMbase ( 1966 年至 2014 年8月 )、中國生物醫學文獻數據庫 ( 1978 年至 2014 年8月 )、萬方數據庫 ( 1998 年至 2014 年8月 )、中國期刊全文數據庫( 1999 年至 2014 年8月 )、維普期刊 ( 1998 年至2014 年8月 )。人工檢索期刊《The Journal of Bone and Joint Surgery》、《中華骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》。英文檢索詞：degenerative lumbar scoliosis，adult scoliosis，decompression with long fusion，upper instrumented vertebra，DLS，AS，UIV；中文檢索詞：退行性腰椎側凸，成人側凸，長節段融合，上端固定椎。

二、文獻納入與排除標準

1. 納入標準：(1) 國內外公開發表的比較后路長節段融合不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側凸的隨機對照試驗或非隨機對照試驗；(2) 術前輔助檢查提示腰椎側凸，且側凸角度＞20°；(3) 平均隨訪時間＞12 個月；(4) 患者的性別、年齡、種族、國籍不限。

2. 排除標準：(1) 動物實驗；(2) 伴有脊柱骨折、滑脫、結核等；(3) 平均隨訪時間＜12 個月；(4) 特發性側凸。

三、文獻質量評價與資料提取

2 名評價員根據納入和排除標準，獨立篩選文獻，如有分歧，通過咨詢第三方解決。Deeks 等[5]研究并解釋 194 個已發表的非隨機對照試驗可用于控制偏倚與其它混雜因素，他們認為有6種適合研究的系統評價[6-11]。采用 Jadad 等[12]量表對符合納入標準的回顧性研究進行方法學質量評價。(1) 患者的隨機方法是否正確；(2) 治療方案執行者、研究對象、研究結果統計和測量者是否采用盲法；(3) 分配方案隱藏是否完善；(4) 有無失訪或退出，有失訪或退出時是否采用意向治療分析；(5) 基線是否一致。同時根據 Jadad 評分量表進行評分，滿分為5分，≥3 分為高質量研究納入本次研究，如果出現意見分歧，則通過第三人裁定來解決。

四、結局指標

(1) 術后 Oswestry 功能障礙指數 ( oswestry disability index，ODI )；(2) 術后矢狀位垂直軸( sagittal vertical axis，SVA )；(3) 術后胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis，TK )；(4) 術后腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )；(5) 術后交界性后凸角( proximal junctional kyphosis，PJK )。

五、統計學分析

采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan5.2 進行Meta 分析。采用χ2檢驗分析各研究間的異質性，如果各研究間異質性檢驗差異無統計學意義 (P＞0.1，I2＜50% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析；如果各研究間異質性檢驗差異有統計學意義 (P＜0.1，I2＞50% )，則采用隨機效應模型進行 Meta 分析。二分類變量采用OR值，以 95%CI表示。

結 果

一、文獻檢索結果及質量評價

根據檢索策略，共檢索到相關文獻 54 篇。閱讀題目和摘要，排除非臨床研究、重復發表等不合格文獻，進一步閱讀全文后排除低質量文獻，最終納入6個對照試驗[13-18]，共計 453 例。其中融合至上胸椎 ( upper thoracic，UT ) 208 例 ( T10及以上 )，融合至下胸椎 ( lower thoracic，LT ) 245 例 ( T10以下 )，全部為英文文獻 ( 表1)。

二、Meta 分析結果

1. 手術時間：4 項研究進行了上胸椎固定與下胸椎固定手術的手術時間比較[13-14,16-17]，共納入335 例，上胸椎固定手術組 149 例，下胸椎固定手術組 186 例。各研究間無統計學異質性 (P＝0.36，I2＝8% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組的手術時間長于下胸椎固定組，差異有統計學意義 [WMD＝0.94，95%CI( 0.50，1.38 )，P＜0.0001 ] ( 圖1)。

2. 術中出血量：4 項研究進行了了上胸椎固定與下胸椎固定手術的術中出血量比較[13-14,16-17]，共納入 335 例，上胸椎固定手術組 149 例，下胸椎固定手術組 186 例。各研究間無統計學異質性 (P＝0.48，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組的術中出血量大于下胸椎固定組，差異有統計學意義 [WMD＝0.60，95%CI( 0.34，0.86 )，P＜0.00001 ] ( 圖2)。

3. 術后 ODI 評分：3 項研究進行了上胸椎固定與下胸椎固定手術的術后 ODI 評分比較[13,16-17]，共納入 170 例，上胸椎固定手術組 68 例，下胸椎固定手術組 102 例。各研究間無統計學異質性 (P＝0.49，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組的術后 ODI 評分與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 [WMD＝0.83，95%CI(-3.45，5.10 )，P＝0.70 ] ( 圖3)。

表1 納入后路長節段融合內固定不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側凸相關6篇文獻的基本特征 (±s)Tab.1 General characteristics of7 related literatures about posterior long-segment fixation with different upper instrumented vertebrae for degenerative lumbar scoliosis (±s)

表1 納入后路長節段融合內固定不同上端固定椎選擇治療退行性腰椎側凸相關6篇文獻的基本特征 (±s)Tab.1 General characteristics of7 related literatures about posterior long-segment fixation with different upper instrumented vertebrae for degenerative lumbar scoliosis (±s)

注：UT：上胸椎；LT：下胸椎Notice: UT: upper thoracic; LT: lower thoracic

納入文獻 年份 例數 ( n ) 平均年齡 ( 歲 ) 隨訪時間 ( 年 ) 治療 研究設計 Jadad 評分UT LT UT LT UT LT Brian A.O [13] 2012 20 38 55.4± 9.5 55.9± 8.52.8±1.03.1 ± 1.2 后路長節段融合內固定 回顧性研究4 分Justin K. Scheer [14] 2014 81 84 60.3±11.3 59.6±11.02.02.0 后路長節段融合內固定 回顧性研究4 分Kyu-Jung Cho [15] 2013 22 10 64.6±7.9 63.3±6.02.02.0 后路長節段融合內固定 回顧性研究4 分Mitsuru Yagi [16] 2013 17 15 33.0～73.0 33.0～76.0 9.47.9 后路長節段融合內固定 回顧性研究4 分Takahi To Fujimori [17] 2014 31 49 60.0±12.0 62.0±10.03.6±1.63.7 ±1.6 后路長節段融合內固定 回顧性研究4 分Yongjung J. Kim [18] 2007 37 49 51.9±11.3 57.4±12.24.7±4.43.9±2.4 后路長節段融合內固定 回顧性研究4 分

圖1 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術治療退行性腰椎側凸手術時間比較( 注：采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異有統計學意義 P ＜0.0001 )Fig.1 Comparison of the

圖2 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術治療退行性腰椎側凸出血量比較( 注：采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異有統計學意義 P ＜0.00001 )Fig.2 Comparison of the operation time after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice:The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed statistically significant differences P＜0.0001 )intraoperative bleeding amount after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed statistically significant differences P＜0.00001 )

4. 術后 SVA：4 項研究進行了上胸椎固定與下胸椎固定手術的術后 SVA 比較[14-15,17-18]，共納入363 例，上胸椎固定手術組 171 例，下胸椎固定手術組 192 例。各研究間有統計學異質性 (P＜0.0001，I2＝87% )，采用隨機效應模型進行 Meta分析。上胸椎固定組的術后 SVA 與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 [WMD＝-1.13，95%CI(-4.19，1.92 )，P＝0.47 ] ( 圖4)。

5. 術后 LL：3 項研究進行了上胸椎固定與下胸椎固定手術的術后 LL 比較[15,17-18]，共納入 198例，上胸椎固定手術組 90 例，下胸椎固定手術組108 例。各研究間無統計學異質性 (P＝0.15，I2＝48% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組的術后 LL 與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 [WMD＝-0.94，95%CI(-3.39，5.27 )，P＝0.67 ] ( 圖5)。

6. 術后 TK：4 項研究進行了上胸椎固定與下胸椎固定手術的術后 TK 比較[15,17-18]，共納入 198例，上胸椎固定手術組 90 例，下胸椎固定手術組108 例。各研究間無統計學異質性 (P＝0.73，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組的術后 TK 與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 [WMD＝1.51，95%CI(-2.76，55.78 )，P＝0.49 ] ( 圖6)。

圖3 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術治療退行性腰椎側凸 ODI 評分比較 ( 注：采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 P =0.70 )Fig.3 Comparison of the

7. 術后 PJK：3 項研究進行了上胸椎固定與下胸椎固定手術的術后 PJK 比較[15,17-18]，共納入198 例，上胸椎固定手術組 90 例，下胸椎固定手術組 108 例。各研究間無統計學異質性 (P＝0.49，I2＝0% )，采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組的術后 PJK 與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 [WMD＝-1.93，95%CI(-4.65，0.79 )，P＝0.16 ] ( 圖7 )。postoperative ODI scores after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differencesP=0.70 )upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The random effect model was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differencesP=0.47 )

圖4 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術治療退行性腰椎側凸術后 SVA 比較( 注：采用隨機效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 P = 0.47 )Fig.4 Comparison of the postoperative SVA after

圖5 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術治療退行性腰椎側凸術后 LL 比較( 注：采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 P = 0.67 )Fig.5 Comparison of the postoperative LL after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.67 )

圖6 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術治療退行性腰椎側凸術后 TK 比較( 注：采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 P = 0.49 )Fig.6 Comparison of the postoperative TK after upper thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.49 )thoracic instrumented fusion versus lower thoracic instrumented fusion for degenerative lumbar scoliosis ( Notice: The fixed effect mode1 was employed for this meta-analysis. The comparison between upper thoracic instrumented fusion and lower thoracic instrumented fusion showed no statistically significant differences P=0.16 )

圖7 上胸椎固定組與下胸椎固定組手術治療退行性腰椎側凸術后 PJK 比較( 注：采用固定效應模型進行 Meta 分析。上胸椎固定組與下胸椎固定組比較，差異無統計學意義 P = 0.16 )Fig.7 Comparison of the postoperative PJK after upper

討 論

目前，后路長節段融合內固定仍是退行性腰椎側凸的主要手術治療方法。手術的目標不僅是緩解患者的疼痛癥狀，也要減少手術所出現的并發癥[19]。本次系統評價共納入6項臨床研究，共計453 例，其中融合至上胸椎 208 例，融合至下胸椎 245 例。本研究結果提示，與融合至上胸椎組相比，融合至下胸椎組的手術融合節段少、手術時間短且手術出血量少。另一方面，兩組術后 ODI 評分差異無統計學意義，提示下胸椎固定融合較上胸椎融合更具有優勢。

恢復脊柱的矢狀面平衡是手術治療退行性腰椎側凸的主要目標之一。既往的研究結果顯示，退行性腰椎側凸患者根據其 LL 和 PJK 不同，可分為三種不同類型，手術矯正以恢復這些參數對恢復脊柱的矢狀面平衡至關重要[20]。有學者認為可以通過向近端延長固定節段以達到更好的矯形[4,21]。本組 Meta分析發現向近端延長固定椎并未能改善術后 LL 和PJK，對代表脊柱矢狀面重要指標的 SVA 也無顯著性影響。

近端固定椎相鄰節段后凸是退行性腰椎側凸長節段固定術后常見的并發癥，被認為是影響術后療效的主要原因之一。TK 是判斷 PJK 發生的主要指標。一般認為術后近端固定椎相鄰節段發生＞10° 的漸進性后凸即可界定為 PJK 的發生。由于 PJK 均發生在胸椎，筆者對兩種不同近端固定椎的 TK 進行了比較，結果顯示兩組間差異無統計學意義。此結果也表明了單純向近端延長固定節段對防止 PJK 的發生并無顯著的效果。

本次系統評價目前仍存在以下局限性：(1) 本次納入均為回顧性研究，無隨機對照實驗 ( randomized controlled trial，RCT ) 納入本組分析，因此結果的可靠性需要進一步考量；(2) 納入文章數量較少，可能影響可靠性；(3) 文章未納入全部術后療效指標 ( 如 SRS，術后假關節發生率，術后再次手術等 )，矢狀位骨盆測量指標 ( 如骨盆傾斜角、骨盆入射角，腰椎前凸－骨盆入射角等 ) 也未納入其中，導致數據分析不全面；(4) 各研究隨訪時間的差異可能在一定程度上影響結果的可靠性。

[1] Chow DH, Luk KD, Evans JH, et al. Effects of short anterior lumbar interbody fusion on biomechanics of neighboring unfused segments. Spine, 1996, 21(5):549-555.

[2] Dekutoski MB, Schendel MJ, Ogilvie JW, et al. Comparison of in vivo and in vitro adjacent segment motion after lumbar fusion. Spine, 1994, 19(15):1745-1751.

[3] Herkowitz HN, Abraham DJ, Albert TJ. Management of degenerative disc disease above an L5-S1 segment requiring arthrodesis. Spine, 1999, 24(12):1268-1270.

[4] Shufflebarger H, Suk SI, Mardjetko S. Debate: determiningthe upper instrumented vertebra in the management of adult degenerative scoliosis: stopping at T10 versus L1. Spine, 2006,31(Suppl 19):S185-194.

[5] Deeks JJ, Dinnes J, D’Amico R, et al. Evaluating nonrandomised intervention studies. Health Technol Assess, 2003,7(27):iii-x,1-173.

[6] Reisch JS, Tyson JE, Mize SG. Aid to the evaluation of therapeutic studies. Pediatrics, 1989, 84(5):815-827.

[7] Thomas H. Quality assessment tool for quantitative studies.Toronto: Effective Public Health Practice Project, 2009:164-168.

[8] Wells GA, Shea B, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. [2014-08-31]. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp

[9] Zaza S, Wright-De Agüero LK, Briss PA, et al. Data collection instrument and procedure for systematic reviews in the Guide to Community Preventive Services. Task Force on Community Preventive Services. Am J Prev Med, 2000, 18(Suppl 1):44-74.

[10] Cowley DE. Prostheses for primary total hip replacement. A critical appraisal of the literature. Int J Technol Assess Health Care, 1995, 11(4):770-778.

[11] Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health, 1998, 52(6):377-384.

[12] Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?Control Clin Trials, 1996, 17(1):1-12.

[13] O’Shaughnessy BA, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Does a long-fusion “T3-sacrum” portend a worse outcome than a shortfusion “T10-sacrum” in primary surgery for adult scoliosis?Spine, 2012, 37(10):884-890.

[14] Scheer JK, Lafage V, Smith JS, et al. Maintenance of radiographic correction at2years following lumbar pedicle subtraction osteotomy is superior with upper thoracic compared with thoracolumbar junction upper instrumented vertebra. Eur Spine J, 2015, 24(Suppl 1):121-130.

[15] Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J, 2013,22(2):394-401.

[16] Yagi M, King AB, Cunningham ME, et al. Long-term clinical and radiographic outcomes of pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance: does level of proximal fusion affect the outcome? Minimum5-year follow-up. Spine Deformity,2013, 1(2):123-131.

[17] Fujimori T, Inoue S, Le H, et al. Long fusion from sacrum to thoracic spine for adult spinal deformity with sagittal imbalance: upper versus lower thoracic spine as site of upper instrumented vertebra. Neurosurg Focus, 2014, 36(5):E9.

[18] Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, et al. Is the T9, T11, or L1 the more reliable proximal level after adult lumbar or lumbosacral instrumented fusion to L5 or S1? Spine, 2007, 32(24):2653-2661.

[19] Cho KJ, Kim YT, Shin SH, et al. Surgical treatment of adult degenerative scoliosis. Asian Spine J, 2014, 8(3):371-381.

[20] 李方財, 陳其昕, 陳維善, 等. 腰椎退行性側凸患者脊柱矢狀位參數與骨盆參數的相關性. 中華骨科雜志, 2013, 33(9):928-934.

[21] Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, et a1. An analysis of sagitgal spinal alignment following long adult lumbar instrumentation and fusion to L5 or Sl: can we predict ideal lumbar lordosis.Spine, 2006, 31(20):2343-2352.