蘇州市醫療救助體系探析

郇小杰

摘 要 蘇州市社會醫療救助體系依托于社會醫療保險體系的發展完善，實現了一系列整合與創新，從單一的費用補貼到“四位一體”的綜合性救助體系，從特困人員覆蓋至社會各類人群，從各部門分而治之到社保部門扎口一體化經辦，蘇州醫療救助事業實現了管理制度化、操作規范化、服務社會化，為醫療救助體系的不斷完善和科學發展提供了良好的借鑒。

關鍵詞 醫療救助體系 四位一體 一體化運作

蘇州市自2002年頒布《蘇州市區特困人群醫療救助管理辦法（試行）》（蘇府〔2002〕36號），至今已有整整10個年頭，經過10年的發展演變，其社會醫療救助待遇水平、保障層次、覆蓋范圍都實現了質的飛躍，不僅為重病人群、特困人群打開了一方晴空，更為健全完善社會保險體系，增進民生福祉作出了積極貢獻。

一、“四位一體”醫療救助體系的形成過程

2002年，蘇州市頒布《蘇州市區特困人群醫療救助管理辦法（試行）》（蘇府〔2002〕36號）開始探索對特困人群的醫療救助辦法，2004年出臺《蘇州市市區醫療保險參保人員醫療救助暫行辦法》，對年度醫療自負費用較大的人群進行一次性經濟補償。2008年，又以1號政府令形式規范完善社會醫療救助制度，對醫療救助范圍、對象、條件、待遇等進行了全面整合，將“保費救助、實時救助、年度救助”“三位一體”的全民社會醫療救助體系政策穩定下來，實現救助全程覆蓋，并率先建立了以城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險為基礎，以惠民醫療和醫療救助為補充的新型醫療保險體系，開創了社會醫療救助管理制度化、操作規范化、服務社會化新局面。2011年，政策進一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度“專項救助”，自此蘇州市“四位一體”的醫療救助體系正式確立。

二、“四位一體”醫療救助體系的運行機制

2008年，《蘇州市區社會醫療救助辦法》正式實施，首次從制度上和管理上實現了社會醫療救助職能的整合，并由市社保中心對社會醫療保險、社會醫療救助實行“一體化”管理，從而建立起適應各類人群、多層次的社會醫療保障體系，在全國首創了社會基本醫療保險與社會醫療救助相結合的新機制。

1、范圍對象一體化。

蘇州社會醫療救助體系秉持了“統籌城鄉、覆蓋全民”的理念，伴隨著醫療保險制度向城鄉各類人群的延伸擴展，醫療救助的受益人群也隨之擴大，包涵了單位在職職工、靈活就業人員、“協?！比藛T、退休人員、城鎮居民、60年代精減退職人員、征地保養人員、少年兒童、大學生等社會各類人群。同時，醫療救助對象不單獨設戶籍限制，與參保的戶籍要求完全一致，因此凡是符合相關條件參加醫療保險的人員（如參加職工醫療保險、學生醫療保險的外地戶籍及外籍人員），均可享受一視同仁的醫療救助待遇。在2009年度，參加職工醫療保險的英國人Jeffrey就曾在我市領到1100元年度醫療救助金，也成為全中國首個領取到中國醫療救助金的外籍人士。

2、管理部門一體化。

蘇州市醫療救助體系，將衛生、民政、工會、殘聯等多家部門分散管理的醫療救助職能有效整合，并由社保部門扎口實行社會醫療保險和社會醫療救助“一體化”管理的新機制，徹底改變了原先“政出多門、分而治之”的現象，解決了多頭管理、多種救助造成的待遇享受不均的問題。目前，各部門在醫療救助工作中職責分工明確，社保經辦機構負責為持證人員辦理參保登記，并根據持證類型為其辦理醫療救助登記手續，發放醫?？?，納入社保信息系統管理并提供就醫、費用支付、咨詢等公共服務，同時負責對救助基金的管理。民政、總工會、殘聯等部門負責對困難人員進行認定和年審工作。

3、待遇享受一體化。

目前“四位一體”的醫療救助體系，根據不同類型的參保人員可概括為兩類：一是對全體參保人員提供的“普惠型”的醫療救助，即對個人自負費用負擔過重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補貼;二是對經民政部門、總工會、殘聯等部門認定的特困人群提供“特惠性”的醫療救助，參保階段享受免繳，就醫階段在享受基本醫療待遇的基礎上，享受更高水平的報銷比例，及掛號費、住院起付線等費用的減免，完全解除了困難人員的后顧之憂?；谶@兩種類型構建的醫療救助體系，有效保證了相同類型的參保人員享受相同標準的救助待遇，不會因為信息不對稱等原因造成待遇的不公平;同時又滿足了不同層次的參保人員對救助待遇的需求，提高了基金使用效率。

4、流程方式一體化。

一方面，特困人員審批與醫療救助申報同步管理，每年度新獲得特困證的人員，醫療救助可進行實時申報，及時享受待遇。二是就醫、救助“一卡化”，救助對象的醫療保險卡既有醫療保險功能，又有醫療救助功能，實現了一個系統、一張卡、一次完成醫療行為和醫療救助，享受年度救助和專項救助的人員，由醫保信息系統自動比對生成發放名單;實時醫療救助人員則可直接在蘇州市區救助（公惠）醫療機構劃卡就醫，費用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不再需要費用墊支。三是對就醫過程全程救助，參保時進行事前保費補助，就醫時實時救助對象同步享受事中救助，費用結算后每年醫療費用負擔過重、超過規定金額的可享受年度和專項救助等多次補償。

三、“四位一體”醫療救助體系的實效性分析

1、使類參保人員共享經濟社會發展成果?！耙惑w化”醫療救助體系帶給了弱勢群體真正的幫扶和實惠，減輕了就醫負擔，提升了民生幸福指數。一是保費補助方面，共有55522人次享受了保費補助，免繳金額達974.5萬元。二是實時救助方面，實時救助享受人數逐年增加，救助基金支付金額增幅明顯，定點醫療機構從最初的13家增加至目前的19家。三是年度救助方面，救助門檻逐年降低，救助標準不斷提高，救助受益面進一步擴大。四是專項救助方面，救助力度明顯加大，享受人數、金額均翻番。

2、提升了醫療救助的管理水平和經辦效率?！耙惑w化”的醫療救助政策和經辦管理，充分調動和發揮了社保經辦機構四通八達的管理服務網絡的功能，一方面通過縱聯市、區、街道、社區的四級社保經辦網絡，方便救助對象就近辦理參保登記，簡化了申報流程，提高了經辦效率;二是通過社保經辦機構與定點醫療機構的信息系統，使救助對象只需劃卡便可自動享受相應的救助待遇，完全實現了信息化、精確化管理，提高了經辦管理水平;三是利用現有的醫療稽查隊伍和管理辦法，將對醫保救助對象和定點救助醫療機構的監管和稽查納入醫?；檎w工作當中，有效防止對救助基金的濫用和浪費，避免過去“分而治之”時待遇發放單位只管發放不管監管的問題。

3、增強了社會保險政策吸引力。蘇州市將參加社會醫療保險作為享受醫療救助待遇的前提條件，規定只有及時參保，按時繳費，才能享受同步的醫療救助待遇，促使社會各類人員、特別是特困和大病人員提高了參保意識，增強了社會保險的吸引力。同時，醫療救助基金由社保經辦部門納入統一管理和支付，有利于醫?；鸬恼w規劃和管理，科學確定醫療救助待遇，使其成為基本醫療保險待遇的有益補充，增強了政策的透明度和公信力，也提升了社會各界對社會醫療保險的關注和認可。

4、推進了社會公平與正義。蘇州市對社會各類人員提供一視同仁、“一體化”醫保和醫療救助待遇，并給予均等可及的醫療保險就醫、咨詢、個人信息查詢服務，充分體現了醫療保險管理“公平、正義、共享”的宗旨，其政策效應也切實維護了社會的公平與正義，為構建“和諧蘇州”貢獻出力量。

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