右美托咪定用于普外科全麻手術中對非去極化肌松藥羅庫溴銨作用的影響

薛國劍，郝建華，李 平，趙京禹，張錦榮，李萌萌

右美托咪定用于普外科全麻手術中對非去極化肌松藥羅庫溴銨作用的影響

薛國劍，郝建華*，李 平，趙京禹，張錦榮，李萌萌

目的 探討右美托咪定在改善普外科全麻手術患者血流動力學中的作用，并研究其對非去極化肌松藥羅庫溴銨起效及維持時間的影響。方法 收集我院在全身麻醉下行普外科手術的患者226例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組113例，兩組患者均應用尺神經刺激器對肌松情況進行監測，并在患者進入手術室后定標。在麻醉誘導前，觀察組予以1.0 μg/kg右美托咪定靜脈泵注15 min，對照組予以等量的生理鹽水。記錄兩組患者右美托咪定用藥前(T1)、用藥后(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管時(T4)、氣管插管后10 min(T5)、氣管插管后30 min(T6)的心率(HR)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)的監測結果，及兩組患者羅庫溴銨的起效和維持時間。結果 在T2時間點上，觀察組HR顯著低于對照組(P<0.01)。T3時間點上，觀察組HR顯著低于對照組(P<0.05)，而DBP及SBP顯著高于對照組(P<0.05)。T4～T6時間點上，觀察組HR、DBP及SBP均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，觀察組羅庫溴銨的起效時間顯著短于對照組(P<0.01)，且無反應時間顯著長于對照組(P<0.05)。結論 右美托咪定應用于普外科全麻手術中能夠有效降低患者的應激反應，改善患者血流動力學狀況，并能迅速縮短非去極化肌松藥羅庫溴銨的起效時間和延長維持時間，從而增強了羅庫溴銨的肌松作用。

右美托咪定；羅庫溴銨；血流動力學；起效時間；維持時間

0 引言

羅庫溴銨是非去極化神經肌肉阻滯劑，其主要作用機制為競爭性結合運動神經末梢突觸上的膽堿能受體，從而對乙酰膽堿產生拮抗作用。而在非去極化肌松藥中，羅庫溴銨起效最快，對循環系統影響不明顯，不良反應較小[1-3]。但國外有研究顯示，羅庫溴銨效能僅為阿曲庫銨的20%或維庫溴銨的14%，效能較低[4]。右美托咪定為高選擇性的新型α2腎上腺素受體激動劑，具有較強的鎮靜鎮痛及交感神經抑制作用，目前主要用于麻醉誘導前及麻醉維持。目前，國內關于右美托咪定的術中應用對非去極化肌松藥羅庫溴銨的效能影響作用的報道較少。本研究選擇我院226例行普外科全麻手術的患者，分別在麻醉誘導前靜脈泵入右美托咪定和等量的生理鹽水，旨在探討右美托咪定在改善普外科全麻手術患者血流動力學中的作用，并研究其對非去極化肌松藥羅庫溴銨起效及維持時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年5月至2013年5月在全身麻醉下行普外科手術的患者，全部患者美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。226例患者均無精神障礙及神經肌肉病變，患者術前及術中均未應用鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥物、洋地黃及氨基糖苷類抗菌藥物等對神經肌肉興奮傳導產生影響的藥物，無電解質紊亂及竇性心動過緩患者，無心、肺、腎等器官功能障礙等。對以上納入研究的226例患者均書面告知研究的過程及意義，均簽署由我院倫理委員會制定的知情同意書。226例患者按隨機數字表分為對照組和觀察組，每組113例。

1.2 方法 226例患者均應用尺神經刺激器對肌松情況進行監測，拇內收肌收縮反應采用四個成串刺激法(Train of four stimulation，TOF)進行監測，在右前臂尺側近腕處放置尺神經刺激電極，并將電流設定為60 mA，各個成串刺激間隔時間設定為10 s，至患者進入手術室后開始定標。226例患者進入手術室后均開放靜脈通路，予以左橈動脈和右頸動脈穿刺，并對全部患者的心率(Heart rate,HR)、收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)及血氧飽和度(Saturation oxygen,SpO2)等指標進行連續監測。觀察組患者予以1.0 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：13011434)靜脈泵注，對照組患者予以等量的生理鹽水。麻醉誘導采取2～4 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20003688)、丙泊酚(阿斯利康公司，進口藥品注冊證號：H20100646)1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg(歐加農公司，荷蘭，進口藥品注冊證號：H20080506)，直至TOF的T1為0時，予以氣管插管和機械通氣，潮氣量設定為6～8 mL/kg，保留患者自主呼吸10～12 bpm，吸呼比為1∶2。全部患者還予以七氟醚，維持呼氣末濃度為1.0 MAC，另予以0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030200)靜吸復合麻醉維持，為維持心率及血壓波動范圍處于正常值上下30%以內，術中對瑞芬太尼的用量進行調節，保持手術室內溫度在25 ℃左右，并對患者的皮膚溫度進行監測，避免溫度過低，通常應保持在32 ℃以上。

1.3 觀察指標 兩組患者予以右美托咪定前(T1)、用藥后(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管時(T4)、氣管插管后10 min(T5)、氣管插管后30 min(T6)的HR、DBP、SBP的監測結果，并對兩組患者羅庫溴銨的起效(羅庫溴銨注射完畢后T1變為0時)及維持時間(T1消失至T1重新出現時)進行記錄并比較。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者的平均年齡、平均體重、白蛋白、肌酐及谷草轉氨酶比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者不同時間點HR、DBP及SBP比較 兩組患者T1時間點HR、DBP及SBP組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。而在T2時間點上，兩組患者DBP及SBP組間比較差異無統計學意義，但觀察組HR顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=6.233，P<0.01)。T3時間點上，觀察組HR顯著低于對照組(t=4.137，P<0.05)，而DBP及SBP顯著高于對照組(tD=2.519，tS=2.936，P<0.05)。T4～T6時間點上，觀察組HR、DBP及SBP均顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=2.426～8.143，P均<0.05)。

表2 兩組患者不同時間點HR、DBP及SBP比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者羅庫溴銨的起效及維持時間比較 對照組患者羅庫溴銨起效時間為(123.2±21.3)s，無反應時間為(29.2±7.8)min，觀察組患者羅庫溴銨起效時間為(78.7±12.5)s，無反應時間為(45.6±11.9)min。觀察組患者羅庫溴銨的起效時間短于對照組(t=4.862，P<0.01)，且無反應時間長于對照組(t=3.105，P<0.05)，差異均有統計學意義。

3 討論

有研究表明，非去極化肌松藥羅庫溴銨的起效時間最短，2ED95羅庫溴銨較等效劑量的維庫溴銨約縮短40%的起效時間[5]。但其起效時間較去極化神經肌肉阻滯劑琥珀酰膽堿長，且琥珀酰膽堿可產生高熱或心律失常等嚴重不良反應[4]。因此，采用羅庫溴銨替代琥珀酰膽堿有重要意義，但如何加快羅庫溴銨的起效時間十分關鍵。

結合部分文獻[5-8]及本文研究可見，羅庫溴銨的起效時間主要受到循環或非循環因素的影響，其中循環因素可以影響羅庫溴銨從注射區域向其他區域擴散分布的時間長短；而非循環因素則表現為神經肌肉疾病或應用藥物的相互作用機制。主要表現：①預注方法及劑量；②術中應用的全麻藥物；③神經刺激器的刺激頻率；④心血管活性藥物；⑤患者的心、肝、腎功能狀況；⑥精神疾病治療藥物；⑦抗驚厥藥物；⑧流行病學方面。因此，從主要方面上來講，患者的循環時間及肌肉組織的灌注血量對羅庫溴銨的起效時間影響較大。

本研究中，麻醉誘導前泵注右美托咪定1.0 μg/kg，可對去甲腎上腺素的分泌產生抑制效果，并使兒茶酚胺的血漿濃度下降，并產生鎮靜和交感抑制效果，在一定程度上降低了患者的應激反應。且因丙泊酚及瑞芬太尼具有迷走神經興奮及擴血管作用，引起血壓下降，但右美托咪定可產生縮血管作用，從而在一定程度上抵消了全身麻醉的血壓下降情況，維持了血流動力學的穩定。

沈曉芳等[9]研究表明，應用70 μg/kg的麻黃堿能使羅庫溴銨的起效時間明顯縮短，說明心排出量和肌肉血流量的增加能使羅庫溴銨較快地向骨骼肌分布，從而縮短其起效時間。有研究表明，血流動力學的穩定與右美托咪定的使用劑量及用藥速度有一定關系。右美托咪定能夠短暫地升高血壓及減慢心率，之后又能因中樞的抗交感作用及迷走神經活動增加而降低血壓和減慢心率[10]。

本研究中，觀察組通過在麻醉誘導期給予泵注右美托咪定1.0 μg/kg，血壓稍高，其下降幅度較對照組小，從而使其心排出量及肌肉血流量較對照組大，加快了藥物的分布，從而使羅庫溴銨的起效時間減少。同時，因羅庫溴銨通過肝腎臟器進行代謝，而右美托咪定通過抑制去甲腎上腺素的分泌及交感神經活性，從而降低了交感神經張力，并使迷走神經心臟反射及壓力感受器反射加強，減少了兒茶酚胺的分泌，使患者術中血壓和心率下降，減少了肝腎臟器的血供，從而使羅庫溴銨的分解及排除速率下降，使藥物維持時間延長。本研究中觀察組患者羅庫溴銨的起效時間顯著短于對照組，且無反應時間顯著長于對照組。

綜上所述，右美托咪定應用于普外科全麻手術中能夠有效降低患者的應激反應，提高患者血流動力學的穩定性，并能迅速縮短非去極化肌松藥羅庫溴銨的起效時間和延長維持時間，從而增強了羅庫溴銨的肌松作用。

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Effects of dexmedetomidine on the non depolarizing muscle relaxant rocuronium under general anesthesia operation in general surgery

XUE Guo-jian,HAO Jian-hua*,LI Ping,ZHAO Jing-yu,ZHANG Jin-rong,LI Meng-meng

(Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100048,China)

Objective To explore the hemodynamics effects of dexmedetomidine on the non depolarizing muscle relaxant rocuronium under general anesthesia operation in general surgery.Methods Two hundred and twenty-six patients who were under general anesthesia operation in general surgery of our hospital were randomly divided into observation grouop and control group,with 113 patients in each group.Muscle relaxation of the two groups were monitored by ulnar nerve stimulator,the calibration were confirmed when patients were wheeled into the operating room.Before induction of anesthesia,patients in observation group were given intravenous infusion of 1.0 μg/kg dexmedetomidine for 15 min,patients in control group were given the same dose of normal saline.HR,SBP and DBP of the two groups before treatment(T1),after treatment(T2),before tracheal intubation(T3),at the time of tracheal intubation(T4),after tracheal intubation(T5),at 30 min after tracheal intubation(T6),and the onset and duration time of rocuronium of the two groups were recorded and compared.Results HR of observation group was significantly lower than that of control group at T2(P<0.01).HR of observation group was lower,and DBP and SBP of observation group were higher than those of control group at T3(P<0.05).The onset time of rocuronium in observation group was shorter than that of control group(P<0.01),the duration time of rocuronium in observation group was shorter than that of control group(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine can reduce the stress response,improve the hemodynamic status effectively,accelerate the onset and duration time,improve the effect of rocuronium in patients under general anesthesia operation in general surgery

Dexmedetomidine;Rocuronium;Hemodynamics;Onset time;Duration time

2014-07-23

中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院麻醉科，北京 100048

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503008