利尿劑在心力衰竭中的應用

蘇巖輝

【摘要】目的：探究心力衰竭的治療過程中利尿劑的應用方法和效果。方法：選取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者進行治療，觀察效果，對比應用利尿劑前后的治療效果。結果：40例心力衰竭患者，應用利尿劑治療比沒有應用利尿劑之前治療效果有明顯提高，有統計學意義（P<0.05）。結論：心力衰竭患者采用利尿劑治療，可有效控制心力衰竭液體滯留，能夠更快速有效的緩解病情，效果顯著，值得推薦。

關鍵詞：心力衰竭；利尿劑；應用效果。

心力衰竭（heart failure， HF）是指在適量靜脈回流的情況下，由于心臟收縮和（或）舒張功能障礙所致的一種臨床綜合征。絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，致器官、組織血液灌注不足，以及肺循環和（或）體循環淤血，稱為收縮性心力衰竭，少數情況下心肌收縮力尚可維持正常心排血量，由于心臟舒張功能異常導致左室充盈壓增高使肺靜脈回流受阻而致肺循環淤血，稱為舒張性心力衰蝎，心力衰竭通常伴有肺循環和（或）體循環被動充血，故又稱為充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF） [1]。選取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者進行治療，采用不同的治療方法，觀察患者的治療效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月-2014年10月收治的40例心力衰竭患者進行治療，男性17例，女性23例，年齡范圍：40-73歲，平均年齡為：（61.38±8.45）歲。

1.2方法 在一般治療的基礎上，實驗組采用奧美拉唑治療方法，對照組采用一般治療，具體措施如下。

1.2.1 藥物治療 肯定為標準治療的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACED）

β受體阻滯劑和洋地黃制劑。

1.2.2利尿藥

1.2.2.1噻嗪類利尿藥：噻嗪類利尿藥是治療LV功能障礙早期的合理的一線利尿藥，此時腎臟的灌注還未顯著受損。然而，對于嚴重的心衰患者，噻嗪類利尿藥通常無效或療效不足。噻嗪類利尿藥50%與蛋白結合，95%以上原形從尿中排出[2]。噻嗪類利尿藥通過腎小球濾過和腎小管分泌進入腎小管管腔。噻嗪類利尿藥競爭遠曲小管Na+/Cl轉運蛋白頂端的作用位點，抑制腎臟遠曲小管氯化鈉的吸吸收。

氯噻嗪是這類藥物中最常用的?？诜?1%被吸收，2h內起效，3-6h達峰，作用持續約12h，氫氯噻嗪的藥動學特點是兩腔清除模式（α階段，5h；β階段，6-15h），心衰失代償和腎功能不全患者的半衰期延長。

1.2.2.2保鉀利尿藥：醛固酮是內源性的腎上腺激素，能增加鈉的重吸收，促進鉀的排泄。心衰時醛固酮水平升高，某種程度上是血管緊張素II刺激分泌所致。心衰時，醛固酮活性增加可顯著保鈉排鉀排鎂。醛固酮活性增加可導致交感神經活性增強而副交感神經活性降低，壓力感受反射異常，造成心衰患者預后不良。醛固酮也可刺激心肌纖維組織生成，導致心律失常和LV功能障礙進一步加重。

1.2.2.3聯合使用利尿藥：大量報道顯示，對呋塞米耐藥的CHF患者在呋塞米的基礎上加用美托拉宗，能產生快速的、極強的利尿效果（每天l～2L在24-48h內），伴隨臨床癥狀的改善。美托拉宗是噻嗪然而，一項比較美托拉宗和噻嗪類利尿藥的研究顯示，與襻利尿藥合用時，兩者在排鈉和尿量方面沒有顯著差異。

1.3統計學分析 對本文出現的數據均采用SPSS 14.0統計學軟件進行檢驗，采用t對計量資料進行檢驗，采用X2計數資料進行檢驗，P﹤0.05有統計學意義。

2.結果

2.1治療效果

40例患者，在沒有使用利尿劑之前效果不明顯，患者病情沒有得到良好的控制，顯效0例（0%），有效12（30%），無效28例（70%），總有效率30%；采用利尿劑治療后，快速的緩解病情，顯效20例（50%），有效18例（45%），無效2例（5%），總有效率95%，兩組患者的治療效果差異顯著，有統計學意義（P<0.05）

2.討論

選擇好適應證：所有心力衰竭患者，有液體潴留證據或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。劑量是關鍵：劑量不足則療效不佳，同時可使ACEI作用減少，并增加使用β受體限滯劑加重心衰的危險。但臨床上因其能很快緩解心衰癥狀，用量往往是過大，又會引起一系列不良反應。因此，在病情較平穩的患者，利尿劑應從小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量適當增加，病情控制后以最小有效量長期維持，并根據液體潴留情況隨時調整劑量。每日體重變化是判斷利尿劑用最可靠指標：心衰患者應經常側體重。短期內體重增加，應考慮液體潴留[3]。用利尿劑時，每日體重減少0.5-1kg為宜。使用利尿劑后可激活RAAS，因此利尿劑與ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）合用效果更好。利尿劑的耐藥性或拮抗現象：指心衰病人長期應用利尿劑后，利尿效果減弱或無效果的現象。此時應根據臨床情況確定采取如下措施：首先是尋找并去除影響因素，如糾正低蛋白血癥，糾正電解質紊亂如低鉀、低鈉血癥，糾正容量負荷不足，糾正低血壓等；其次合用擴張腎血管藥物如多巴胺。若確實為腎功能不佳引起利尿劑效果差時，應增加利尿劑的劑量，或改口服藥為靜脈給藥，或聯合兩種以上利尿劑，成換用強效利尿劑。

不良反應：利尿劑使用不當，特別是劑量過大會出現不良反應。電解質紊亂：使用排鉀利尿劑常產生低鉀、低鎂血癥和低鈉血癥。使用保鉀利尿劑有一定預防低鉀血癥作用，但應注意在少尿、腎功能不全及合并使用ACEI和ARB的病人產生高鉀血癥，應在用藥后5-7天查血鉀及血肌酐，至數值穩定后侮3-6個月復查一次。②痰液黏稠：利尿劑使用尤其是過量應用可使痰液黏稠，不易咳出，即使應用很有效的抗生素，肺部感染也難以控制，以致心衰不能好轉。③低血壓和氮質血癥：過量使用利尿劑可致低血容量，從而引起低血壓、少尿和氮質血癥。

參考文獻：

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：723.

[2]都本潔.實用心血管病.北京：科學出版社，2000， 493-516.

[3]祝善俊，徐成斌.心力衰竭基礎與臨床.北京：人民軍醫出版社，2001，521.