社保經辦、商保承辦的對比研究
——以鄭州、洛陽、新鄉、許昌為例

■文/韓志奎　劉國柱

社保經辦、商保承辦的對比研究
——以鄭州、洛陽、新鄉、許昌為例

■文/韓志奎劉國柱

本文歸集了河南省鄭州、洛陽、新鄉、許昌4個省轄市社保、商保經（承）辦的基本醫療保險、大額（大?。┭a充保險、定點醫療機構與非定點醫療機構管理與費用支付，經（承）辦人員及經辦業務量，經（承）辦管理成本支出、工資報酬與社保費用支出等數據，進行對比研究，旨在揭示現階段城鎮醫療保險政策層面與經辦服務方面存在的矛盾和問題，探索將城鎮醫療保險引向更加健康發展的軌道。

商保緊緊追隨社保

商保承辦醫療保險與我國社會醫療保險的建立和發展如影隨形，從城鎮職工醫療保險的建立開始起步，每項社會醫療保險制度的建立都伴生著商業保險承辦的印記。2001年，中國人壽河南分公司就開始承辦城鎮職工大額補充醫療保險的費用審核、費用賠付，后來又承辦洛陽、新鄉的城鎮居民基本醫療保險和大病保險。

商業保險參與醫療保險經辦方式在4市的實踐中大體分為三類。一是按每一參保人確定數額，由醫保中心集中收取參保人員的大額補充保險費用，向商業保險投保，由商業保險公司自負盈虧（如職工大額補充保險）。二是由政府出資向商保購買醫保經辦某一項服務（如洛陽市居民醫療保險）。三是商業保險按照保費的一定比例提取管理費用，全部承辦某一社會醫療保險項目（如新鄉市城鎮居民醫療保險和新農合）。承辦的方式不同導致商保承辦責任也不同。在購買服務情況下，商保服務核心內容不承擔盈虧風險。在商業投保情況下，商保按照商業保險的運作規律提供保險方案，承擔從參保登記、案件受理、審核理算、案件調查、賠款支付、信息管理、數據分析、稽核檢查等全部的保險服務，并承擔業務盈虧風險。

商保承辦社會醫療保險的重要環節是基本醫療保險與大額補充醫療（大?。┍ｋU政策制定與銜接?；踞t療保險經辦過程中的任何一個要素對大額補充（大?。┍ｋU實際運行都有重大影響。以城鎮居民醫療保險為例?；踞t療保險的封頂線即是大額補充醫療（大?。┍ｋU的起付線，基本醫療保險封頂線越高，大額補充醫療（大?。┍ｋU的需求越低。而影響大額補充醫療（大?。┍ｋU的政策因素表現在很多方面。如基本醫療保險的起付線、支付比例、封頂線，大額補充醫療（大?。┍ｋU的起付線、封頂線、賠付比例及報銷范圍等。這些要素對補充保險制度的運行都有重大影響，然而這些政策目前都是由政府制定的，運行結果卻由保險公司負責。

基金運行受制政策

夏育文/攝

鄭州、許昌的城鎮居民基本醫療保險由社保經辦，洛陽、新鄉城鎮居民基本醫療保險由商保承辦，無論是社保經辦還是商保承辦，各市醫?；鹗褂寐士傮w呈現上升趨勢。相對而言，商保風險意識更強，基金使用相對保守；社保則更關注基金的充分使用，基金結余大幅減少。以2011—2014年的數據為例，鄭州的基金使用率分別為86.61%、86.74%、94.02% 和108.45%，基金結余從2864萬元下降為－4023萬元；許昌的基金使用率分別為46.92%、55.72%、88.07%和84.29%，基金結余從5723萬元下降為2075萬元。洛陽的基金使用率分別為76.93%、77.02%、83.03%和86.90%，新鄉的基金使用率分別為46.35%、62.25%、77.00%和77.80%。

醫?；疬\行中均出現三個“較快”：一是住院和特殊門診的人數（次）上升較快。以2014年為例，洛陽最高占15.03%，依次是鄭州10.24%、許昌10.14%、新鄉9.70%。二是次均住院費用快速上升。三是前兩個上升導致了醫療總費用的快速上升。而在受益率（即支付人次占參保人數的比例）方面，以2014年為例，社保經辦的鄭州、許昌分別為10.24%、10.14%；商保承辦的洛陽和新鄉分別為15.03%、9.70%。

基本醫保實際報銷比例和政策內報銷比例各地差別不大。以2014年為例，鄭州、洛陽、新鄉、許昌定點醫療機構住院率大都維持在95%左右，鄭州94.9%、洛陽95.6%、新鄉95.0%、許昌85.5%。但從整體看住院率上升較快，不排除小病住院、掛床住院等情況。定點醫療機構的實際報銷比例僅有50%左右，鄭州46.00%、洛陽51.02%、新鄉49.50%、許昌50.77%；非定點醫療機構更低。主要是自費藥品的比重大，自付藥品的比例也難以控制，非定點醫療機構費用控制難度更大。政策內報銷比例較實際報銷比例提高10個百分點左右。

醫保報銷比例高低及其健康運行，主要取決于政策的制定，與誰來經（承）辦的因素非常微小。如果加上大額（大?。┭a充保險約10%的報銷比例。目前城鎮居民政策內報銷70%左右，達到了政策設計的目標要求，基金運行管理狀態是健康可持續的。

管理人員負荷狀況

社保經辦的鄭州市城鎮居民基本醫療保險（市本級）人均年審核案件量從2011年的4704件，上升為2014年的9232件；承辦人員與受益人之比也從2011年的1∶3136，上升為2014年的1∶6154。（鄭州市住院病歷審核是在信息系統中查看，需要時再抽調病歷，沒有確定比例。審核量數據為全部住院人次數，而其他城市是按百分比抽審病歷）。

商保承辦的洛陽市城鎮居民基本醫療保險，案件100%審核，人均年審核案件量從2011年的3935件，上升為2014年的4845件；承辦人員與受益人員之比也從2011年的1∶2623，上升為2014年的1∶3370。

商保承辦新鄉市城鎮居民基本醫療保險（僅市本級），非定點結算100%審核，定點結算按照30%比例抽查，人均年審核案件量從2011年的6577件，上升為2014年的12719件；承辦人員與受益人之比也從2011年的1∶8972，上升為2014年的1∶13973。

許昌市基本醫療的管理人員包括職工醫保和居民醫保的管理人員，且城鎮居民醫療保險不分基本和補充，都是由社保經辦，住院病歷按30%抽審，特殊門診、生育、門診統籌的病歷100%審核。市本級人均年審核量從2011年的414件，上升為2014年的11874件；經辦人員與受益人員之比也從2011年的1∶60，上升為2014年的1∶9446。

4市年人均審核量和受益人員與經辦人員之比均呈現逐年上升趨勢，人員負荷工作量大。其中鄭州市未開展門診統籌，洛陽市雖然開展了門診統籌工作，但是數據未統計；新鄉、許昌兩市數據含門診統籌工作量，相比數據較大。

成本與費用結構

根據委托管理協議，中國人壽洛陽分公司“依據年度籌資的城鎮居民基本醫療保險基金總額的1%”提取管理費用。從管理費收入、成本支出（人頭、職場、系統維護、辦公、運營等費用）、收支結余三項數據看，2009年分別為93.52萬元、341.19萬元、－247.67萬元，2014年為396.38萬元、284.09萬元、112.29萬元。

中國人壽新鄉分公司承辦新鄉市城鎮居民基本醫療保險以來，按每人每年2.5元標準累計收到政府撥付的服務管理費為393.95萬元。若按籌資與管理費用之比來測算，2008年7月—2014 年12月，城鎮居民基本醫療保險共籌集基金41685.75萬元，其比值為1%。

從城鎮居民基本醫療保險經辦管理用工數量看，社保經辦總體低于商保承辦地區。其中洛陽、許昌兩地為全市用工數量，分別為48人、122人；鄭州、新鄉為市區用工數量，分別為18人、15人。

以2014年為例，對比社保經辦和商保承辦居民醫保管理人員成本，以及每萬人參保人員的管理人員成本情況，可以看出洛陽市、新鄉市在每萬參保人員的管理人員成本費用和年總成本費占年基金收入的比例上，均高于鄭州市和許昌市。其主要原因，一是商保介入時間較短，前期人員與資金投入較多。二是社保經辦由于人員不足，只增任務不增編制，加班加點超負荷運轉嚴重?！?/p>

作者單位：河南省人社廳