基本醫療保險政府與社會合作的PPP模式思考
——基于城鄉居民大病保險理性與實踐的考察

■文/黃華波

基本醫療保險政府與社會合作的PPP模式思考
——基于城鄉居民大病保險理性與實踐的考察

■文/黃華波

5月13日，國務院常務會議部署推廣政府和社會資本合作模式（以下簡稱PPP模式），認為以競爭擇優選擇包括民營和國有企業在內的社會資本，擴大公共產品和服務供給，并依據績效評價給予合理回報，是轉變政府職能、激發市場活力、打造經濟新增長點的重要改革舉措，并提出堅持補償成本、優質優價、公平負擔，保證社會資本和公眾共同受益的基本理念。根據這一精神，可以“社會資本和公眾共同受益”作為基本目標和原則，評估兩年多來城鄉居民大病保險PPP模式管理績效。

利益相關方損益幾何

2012年8月，發展改革委等6部門下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱六部門文件），啟動城鄉居民大病保險試點工作，并要求由商業保險機構負責經辦。從文件內容及各方解讀看，城鄉居民大病保險推開至少包括五大期待效果：政府保住底線、群眾得到實惠、商保得以發展、社保減輕負擔、制度更加完善。那么三年來各地推行的商保經辦模式，是否實現了商保公司和群眾共同受益呢？

參保人員，是直接受益方。從絕對受益情況看，其福利絕對改進，不容置疑。目前比較接受的數據是，大病保險使受益群眾待遇水平提高10個百分點以上，部分地方可以達到15個百分點（如江西省平均提高14.25%，廣東省提高14.3%）。但相對受益情況并不樂觀：一是大病保險籌資不能全部用于支付待遇。出于保本微利的制度安排，部分基金用于支付商保機構的經營管理成本和利潤；二是社保經辦機構本已建成的信息系統直通車被人為切斷，費用結算和群眾享受待遇不方便（非一站式即時結算），大幅增加了交易成本。也就是說，從政府和群眾錢有所值的角度看，基金投入遠未達到應有的保障效果，政策與管理設計并沒有降低反而是大幅增加了社會交易成本。

商保公司，是大病保險經辦服務的直接提供方。經辦大病保險是為了在提供公共服務的同時能夠獲利，但目前商保幾乎全行業在大病保險業務上都面臨虧損。而其期待的“初期適度虧損，后期大規模贏利”的長遠戰略利益也不現實。以江蘇江陰為例，太平洋保險經辦該縣新農合已達15年，目前上級公司每年仍然要拿出600萬元填補其管理成本缺口。如果一個縣補600萬元，全國2800多個縣就需要150億元，這正好相當于全國8000個社保經辦機構一年的全部預算。商保的第二個戰略利益點——通過承辦基本保險，獲得群眾認可、獲取醫保大數據，為開發和銷售市場化、個性化商業健保產品開路事實上也不現實。社會保險法第八十一條規定，社會保險行政部門和其他有關行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員，應當依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露。第九十二條規定，社會保險行政部門和其他有關行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

社保經辦機構，是大病保險經辦委托方，或間接提供方。從實踐看，社保經辦機構對商保經辦基本醫療保險具有兜底和最終責任。六部門文件下發之前，各地職工醫保普遍建立了大病保險制度（稱之為企業補充醫療），一些地方也嘗試委托商保特供大病保險服務。這一時期的PPP模式充分考慮了當地社保經辦機構能力與需求情況，商保介入發揮的是補充而非替代的作用，體現為三種因地制宜的模式選擇：A.一些地方社保機構健全，信息系統發達，完全可以自行承擔基本與大病保險經辦服務，如上海、天津、北京等發達地區。B.一些地方社保能力稍有不足但整體功能比較健全，需要一定程度上引入商保力量支持，如商保提供一定數量的員工、經營場所、交通工具等交由社保機構管理和使用，政府提供部分資金給商保，或社保為商保拓展業務力所能及提供便利，商保并不直接至少不完全承辦大病保險的經辦管理，這一模式較為普遍。C.一些地方社保經辦機構能力很弱，由于新開展業務需要大量的人員投入，從制度實施之初就考慮商保經辦的路徑，如江陰的新農合等。但六部門文件下發后，打破了地方原有因地制宜決定其經辦路徑的格局。之前采取A、B兩種模式的地區普遍反映：大病醫?！耙坏肚小苯挥缮瘫Ｖ?，原來由系統自動完成的任務，現在要反復測算、反復招投標、多輪談判，事后還有監管責任，極大增加了交易成本；同時信息安全問題越來越突出。受到商保公司要求信息支持的壓力，加劇了信息泄露的風險。

因此，不難得出結論，參保群眾、商保公司、社保經辦機構都存在利益受損問題，而沒有利益明顯改進的主體。從短期看，目前大病保險的PPP模式，并沒有達到政府錢有所值、社會整體福利水平改善的管理創新目的。

合作非排斥，互補是關鍵

為什么在六部門文件下發之前，各地因地制宜的大病保險經辦模式選擇能夠實現社保力量得到加強、商保能夠受益、群眾更加方便的共贏效果？對商業保險公司和社保經辦機構進行分析不難發現，社保與商保經辦機構在經辦城鄉居民大病保險這一基本醫療保險產品上，都既有優勢也有劣勢。如果采取“一刀切”式的排斥方式，非此即彼必然是得不償失。

如何正確推進大病保險的PPP模式？

明確邊界。目前商業健康保險發展緩慢，除發展時間短等客觀因素外，政府不斷提高基本醫療保險待遇水平、群眾缺乏醫療費用負擔的長遠預期是一個重要原因。因此，設定基本醫保待遇提升紅線，包括限定支付比例和支付范圍，比如將高端醫療排除在基本醫療保障支付之外，穩定而不是不斷提高待遇水平，為商業健康保險發展留下空間。

統一標準。隨著大病保險的全國推開，隨著商保打算進一步深入到城鄉居民醫保和職工醫保的經辦，商保機構與社保經辦機構即將進入短兵相接的競爭狀態。這種競爭可以極大刺激社保機構提高管理效率，提高服務水平；也可以引導商保機構一定程度上體現政治責任和社會責任，在承辦基本醫療保險項目時兼顧公益性和商業性。正因為此，為體現商保、社保競爭的公平性和有效性，應以相同或類似的標準確定商保和社保經辦的管理成本。由于商保在成本核算方面具有優勢，可以以商保核算的管理成本來確定社保經辦機構的財政預算（目前商保要求的管理成本一般為保費收入的3%—5%，2014年社保經辦機構經費支出相當于同口徑基金征收額的0.57%，這也導致社保經辦機構長期超負荷運轉）。

優勢互補。前面分析了社保經辦、商保經辦機構的優勢與劣勢，不難看出雙方優勢具有很強的互補性。如商保用人機制靈活但人員流動性大，可以將基本醫保用人較多、技術含量較低、人員穩定性要求不太高的前臺等窗口業務委托商保承擔；社保具有單位、人員、信息系統穩定性，具有全國一體、上下貫徹的優勢，可以負責信息網絡建設、統一標準規范制定，掌握部分核心的管理與服務崗位人員；商保具有分配機制的靈活性，可以將部分專業性要求極高的工作委托商保，如開展會計審計、精算分析、現場監管等業務。值得注意的是，商保為社保提供部分前臺、精算、審計、協助監管等服務，或曰政府購買這些服務，各地的實踐證明是成功的，實現了社保與商?；ダ糙A，群眾得到實惠。而目前將大病保險強制切塊給商保經辦，排斥社保經辦機構在信息系統、窗口平臺設施、標準流程等方面的支撐與配合，實踐證明是放大了商保的劣勢、拋棄了社保的優勢，因此也不可能達到以上五大預期效果。

因地制宜。大病保險也好，居民醫保也好，新農合也好，政策完善、經辦創新，都需要尊重地方實際，體現地方發展不平衡的特點，不能削足適履。只有尊重地方實際，實事求是不搞“一刀切”，政策才能得到群眾擁護并取得實效。反之則教訓很多，代價很大。應該根據各地社保經辦機構、商業保險機構的發展狀況和當地的經濟社會生態環境，以是否有利于促進社保增強公平性、適應流動性、保證可持續性為標準，鼓勵地方選取適合本地特點的PPP模式。片面認為社?？梢园蛱煜?，或者片面認為必須由商保包打天下的思路，都不是實事求是的態度。

最終結論是，社保商保優勢互補空間巨大，可以起到1+1＞2的效果；如果采取“一刀切”式的排斥方式，則會起到1-1＜0的效果。如何合作，要因地因時制宜，堅持實事求是?！?/p>

作者單位：人社部社保中心