皮膚擴張器埋置術后并發血腫原因分析與處理

雷少榕,黃曉元,譚鶩遠,祁敏,龍劍虹

皮膚擴張器埋置術后并發血腫原因分析與處理

雷少榕,黃曉元,譚鶩遠,祁敏,龍劍虹

(中南大學湘雅醫院整形美容科湖南長沙410008)

目的:探討皮膚擴張器埋置術后血腫的處理方法.方法:回顧分析我科2004年以來置入擴張器發生血腫的61只擴張器的應用情況,按術后每個腔內置入一根或兩根引流管分為A、B兩組,其中A組39例,B組22例.統計術后再次手術的比例及術中發生活動性出血的比例,分析術后切口內血腫的發生情況.結果:A組再次手術率100%,B組再次手術率18%.經校正卡方檢驗,P<0.01,結果差異有統計學意義.結論:術后切口內部分活動性出血在腔內壓力增高后有自行停止的趨勢,在無法保證無血腫發生的情況下,切口內置入兩根引流管可以減少再次手術的比例.

皮膚擴張術;血腫;并發癥

血腫是皮膚擴張器埋植術后常見的并發癥之一,常見的處理方法是再次手術止血及清理血腫,是否每次再手術都能找到活動性出血點?是否有可行的方法減少再手術率?本文分析應用1136只擴張器埋置術后發生的61只擴張器血腫情況,探討血腫預防和處理的方法.

1　資料和方法

回顧性調查2004年以來我院收治的皮膚擴張器埋置患者791例,男性322例,女性469例,年齡最小6歲,最大56歲,平均(21±5.2)歲.共計置入擴張器1136只.其中61只診斷為血腫,主要表現為術后明顯的擴張器埋置腔隙內容量增加、皮膚張力加大,甚至出現皮膚血運障礙.61只發生血腫者按照第一次埋置術后切口內置入引流管為一根還是兩根分為A、B兩組,A組為一根引流管置入者,39只,引流管置于基底面深部.其中皮膚血運障礙者兩例.B組為兩根引流管置入者,22只,引流管分開置于切口左右兩端,一根引流管置于基底面深部,另一根置于皮瓣面或兩根均置入基底深面的切口兩端(圖1).B組術后3d后自一管注入鹽水持續沖洗,另一管接持續負壓(圖2),沖洗至引流液清亮,沖洗48h內不能清亮者或沖洗液持續為鮮紅血液者再次手術.

2　結果

A組39只、B組4只例,共計43只擴張器術后血腫再次手術,再次手術中發現活動性出血A組5只, B組2只,共計7只.A組再次手術率100%,B組再次手術率18%.探查活動性出血發現率A組13%,B組50%.具體見表1、2.

表1　血腫擴張器再次手術發現活動性出血情況表(只)

表2　血腫擴張器再次手術率表(只)

圖1　引流管擺放

圖2　沖洗方式

圖3　侵蝕性血腫

圖4　非侵蝕性血腫

3　討論

血腫是皮膚擴張器術最常見的并發癥之一,也是皮膚軟組織擴張術早期最危險的并發癥.無論采用哪種擴張器埋置方法都可發生,即使是很熟練的醫師也無法完全避免血腫的發生.血腫處理是否成功關系到整個治療過程能否繼續進行[1-3].病理學對血腫的定義是:血腫是由于種種外力作用,導致血管破裂、溢出的血液分離周圍組織,形成充滿血液的腔洞.而實際上皮膚擴張器埋置術后已人為制造了腔洞,血液積聚其內,嚴格按照此定義,此類現象只能稱之為積血,但臨床上人們把積血量較大、充滿腔室且由積血引起的張力增大的腫塊視為血腫[4].因此臨床上的血腫由兩類;一是侵蝕性血腫,出血血管的壓力大,血液侵入未手術分離的組織,臨床可表現血運障礙(圖3).另一種是非侵蝕性血腫,血液積聚充滿本已手術分離的腔洞,不侵入正常組織,皮膚張力增高有限(圖4).

血腫來源主要是手術中離斷血管的出血.但在分離腔隙結束后檢查往往已無明顯出血點,術后卻出現血腫,主要是以下幾方面的原因:①術中注射了含腎上腺素生理鹽水導致血管收縮或由于牽拉等操作導致血管痙攣掩蓋了未凝扎的血管出血;②止血等操作時,為暴露術野而大力牽拉皮膚,皮膚血管受壓暫時停止了出血.因此在止血操作時,暴露術野牽拉皮膚力量要適當才便于發現出血點;③視野死角;④引流不暢,術后皮瓣面和基底面均有滲血,單埋于基地部的一根引流管未能充分引流[5].因此術中徹底止血需要耐心、仔細、技巧,雖然即便如此也無法完全避免術后血腫的發生,但可大大減少發生的比例.

本組61只皮膚擴張器,再次手術時發現明顯的活動性出血僅7只,說明術后出血有自行停止的可能.對這一問題的探討,首先要分析皮膚擴張器埋置術后腔室內壓力的變化過程.對于皮膚擴張器埋植術后腔隙是封閉的還是開放的,一般認為由于術后常規放置負壓引流管,腔隙是開放的,與負壓瓶交通.但實際情況是:當外接負壓裝置時,在負壓作用下周圍組織擠壓引流管口及側孔,形成"負壓活瓣",關閉通道.因此大部分時間這個腔隙是封閉的,在活動挪開時才交通.另一交通時間是當腔內液體壓力大于負壓對"活瓣"的吸壓時.由此可見個腔隙與負壓瓶是間斷性交通.皮膚擴張器埋植術后人們通常會往擴張器內注水,達到一定張力,以便止血.當出血時擴張器所在腔隙內積血增加,壓力進一步增大,當腔隙內壓力大于出血血管壓力時出血停止,一段時間后血管內血栓形成,這時即使外界壓力減少也不再出血,因此常常在發現擴張器埋植術后血腫明顯,但在術后一定時間后再打開切口止血時,僅僅會發現大量積血而不見活動性出血點.根據以上分析筆者認為對于有血腫風險者術后常規放置兩根負壓引流管更合理,切口內兩根引流管置入,通過一管注入鹽水沖洗,另一管引流,不僅有可以處理非活動性出血的積血,也可以用于活動性出血的判斷,若沖洗過程中引流管內持續有鮮紅的液體流出提示有活動性出血可能.因此,兩根引流管置入可以減少不必要的手術探查,提高手術探查活動性出血的陽性率.

A、B兩組組手術探查到活動性出血發現率差異無統計學意義.置入兩根引流管根數不影響術后活動性出血結果.筆者置入一根管引流的A組血腫發生后再次手術率100%,置入兩根引流管的B組再次手術率是18%,經校正卡方檢驗兩組差異有統計學意義,術后切口內兩根引流管可處理非活動性的積血,減少再次手術率.B組兩例探查手術未見活動性出血,說明對于沖洗時間及方法仍有待于更多的臨床數據來分析判斷,尋找更加合理的再次手術指針,進一步減少再次手術率.

大多數情況下,擴張器埋置切口關閉前都得到了較好的止血,此時出血多為毛細血管的出血,臨床上表現為腔內積血,皮膚張力增高有限,常能自行停止滲血.少數情況下存在較大動脈血管的出血,血液引流量較多,引流不暢時,血液不僅存在于分離的腔隙,也向組織內侵入,皮膚張力劇增,表現血運障礙,形成"侵蝕性血腫",需緊急手術止血.

血腫對預后的的主要影響是導致切口感染和裂開,盡管人們采用了眾多方法來預防切口裂開的發生[6-10],但是預防術后血腫及減少術后切口內積血無疑是重要的一環.擴張器埋置術后擴張器內注水,早期腔室內壓力增高有利于止血,但后期張力過高不利于切口愈合,因此筆者常在判斷沒有活動性出血拔管后抽出部分注射液,減少切口張力,這樣有利于切口愈合.在切口牢固愈合后再適當注液.

綜上所述,筆者認為皮膚擴張器埋植術后,切口內部分活動性出血在腔內壓力增高后有自行停止的趨勢,術后幾天后存在有血腫卻無活動性出血的現象,切口內置入兩根引流管可以有效地處理這種情況,減少再次手術的比例.

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編輯/張惠娟

Experience of treating the hematoma after the operation for embedded tissue expander

LEI Shao-rong,HUANG Xiao-yuan,TAN Wu-yuan,QI Min,LONG Jian-hong
(Department of Plastic and Asthetic Surgery,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,Hunan,China)

Objective To explore the methods of prevention and cure with the hematoma after the op?eration for embedded tissue expander.Methods Review 61 cases of hematoma after the operation for embedded tissue expander,which were done since 2004.The 61 cases were divided into two groups,39 cases in group A,which had been put one pipe in the cavity,and the other 22 cases in group B,which had been put two pipes in the cavity,then investigated the reoperation rate and the discovery ratio of active bleeding.Results The reoperation rate was 100%in group A and 18%in group B.Conclusion Some active bleedings will stop automatically after operation when the pres?sure in the cavity increases.It is a good way that put two pipes in a cavity in order to reduce the reop?eration rate,when non-hematoma can't be guaranteed.

skin expander;hematoma;complication

R622

A

1008-6455(2015)07-0016-03

龍劍虹,教授,醫學博士,博士生導師,中南大學湘雅醫院整形美容科主任,中華醫學會整形外科學會委員;

主攻方向:眼部整形,鼻部整形,臉部輪廓整形及乳房整形,擅長游離皮瓣移植、手部功能重建、體表器官再造及顱頜面

外科手術;E-mail:jianhonglong@126.com

2015-02-27

2015-04-20