兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折的分型治療

俞樹國 鄒玉鑫

【摘 要】目的 探討兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折的分型治療效果。方法 2013年4月至2015年4月，本院針對就診的所有12歲以下符合診斷標準的兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折患兒，采用分型治療46例。隨訪者44例，失訪2例，3～15個月骨折均愈合，平均愈合時間為8～12周，無l例發生Volkman缺血攣縮。結果：優38例，良4例，可2例，優良率達95.5%。結論 分型治療Gartland Ⅲ兒童肱骨髁上骨折達到規范治療，減少肘內翻畸形、骨化性肌炎、神經損傷的幾率，療效滿意，值得推廣應用。

【關鍵詞】兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折；分型治療；美容切口

引言

肱骨髁上骨折是肘部常見的嚴重損傷，多發年齡為5～12歲，約占兒童全身骨折的26.7%，占肘部損傷的72%，其中以伸直型多見，約占95%，伸直型又以尺偏形多見，是骨科常見病之一，臨床治療中兒童肱骨髁上骨折，特別是肱骨髁上III型骨折的治療仍沒有一個固定的、為大多數學者都能接受的治療模式，各種治療方法均有利有弊?；谝陨蟽和殴趋辽螴II型骨折治療存在的矛盾，治療沒有統一模式的問題，本治療組在臨床治療中根據癥狀、體征、影像學資料分為三小型（III.1、III.2、III.3型）。分型標準為：III.1型：骨折只有前、后側移位無尺橈側移位，且局部組織損傷較輕的；III.2型：骨折前后側、尺橈側均有移位，且局部組織損傷較重的；III.3型：骨折移位且伴有明顯神經損傷。分別采用相應的治療方法，達到規范治療，減少肘內翻畸形、骨化性肌炎、神經損傷的幾率，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年4月至2015年4月我院收治小兒肱骨髁上Ⅲ 型骨折46例，其中III.1型12例，男7例，女5例；III.2型19例，男11例，女8例；III.3型5例，男4例，女1例，其中橈神經損傷3例，正中神經損傷1例，尺神經損傷1例；年齡3～12歲，平均7.5歲。傷后就診時間1.5h～3d。

1.2 治療方法

III.1型骨折：行閉合復位，經皮克氏針內固定術；入院時患者肘部腫脹明顯，即可用寬膠布粘貼于患肢前臂內外側，懸吊患肢使患者上臂剛離開床面，3-5天后患肢腫脹減輕，血腫吸收，麻醉成功后，在C形臂X線機輔助下閉合復位，復位滿意后從外髁鉆入1～2枚1.5mm的克氏針，進針方向與肱骨縱軸呈45°～60°斜向對側骨皮質，并鉆出對側皮質2mm，檢查關節功能良好，無肘內翻、外翻畸形，剪除多余克氏針，針尾折彎后置于皮下，無菌敷料包扎，屈肘70°～80°，前臂旋前位石膏托外固定。

III.2型骨折：局部腫脹明顯，并有明顯畸形，入院后72小時內在臂叢或全麻下手術，上止血帶，以內上髁為中心，取肘內側美容切口，經內上髁及內側肌間隔顯露骨折，直視下可見尺神經，保護尺神經，將骨折間隙內嵌塞物清除，充分顯露冠狀臥內側骨折線，拇食指分別從骨折前后側伸入骨折處復位，直視下從內髁處斜形30°～45°方向鉆入一枚1.5mm克氏針，穿出骨折近端皮質2mm，從外髁處經皮鉆入另一枚克氏針，進入骨折的拇食指調整進針點及方向，使外髁處克氏針同樣呈30°～45°方向斜形鉆出對側皮質2mm，檢查固定牢固后沖洗傷口縫合皮膚。

III.3型骨折：必須手術探查神經，根據臨床癥狀分別取肘前外側切口探查繞神經，肘前正中切口探查正中神經，肘內側切口探查尺神經，5例患者神經探查均為挫傷，表現為出血、水腫，一例橈神經緊緊纏在尖銳的骨折近端并嵌入骨折內，受損段神經局部變細、出血、光澤度差、外膜部分撕裂（見圖1）。神經處理完畢后，將骨折復位，交叉克氏針內固定術。骨折石膏托固定3～4周，拆除石膏后進行肘關節屈伸，前臂旋轉等功能鍛煉。

（圖1）

1.3 療效判定標準

參照Flyrm標準。優：肘屈伸不受影響；良：肘屈伸受限10°以內，肘內翻5°以內，關節功能基本不受影響；可：肘屈伸受限10～30°，肘內翻6～15°，關節功能有一定影響；差：肘屈伸受限30°以上，肘內翻15°以上，關節有嚴重影響。神經功能恢復以運動功能恢復為主要指標，感覺恢復為參考指標。橈神經恢復為伸拇伸腕，正中神經損傷恢復為對掌，尺神經損傷恢復為分并指功能。

2 結果

失訪2例，3～15個月隨訪者44例，骨折均愈合，平均愈合時間為8～12周，無l例發生Volkman缺血攣縮。5例神經損傷患者3個月內全部恢復功能，結果：優38例，良4例，可2例，優良率達95.5%。

3 討論

肱骨髁上Gartland Ⅲ 型骨折是兒童肘部常見嚴重損傷，早期處理不當易發生缺血性攣縮，反復復位加大骨化性肌炎的發生率，晚期可出現肘內翻等畸形。對兒童肱骨髁上Ⅲ 型骨折根據癥狀、體征、影像學資料嚴格分型，合理選擇治療方法，可達到規范治療的目的。III.1型骨折只有前、后側移位無尺橈側移位，且局部組織損傷較輕的，在C形臂X線機透視下一般可復位成功，但由于肱骨髁上的解剖結構為前后扁薄而內外寬，且有斜行移位，斷端不穩定，因此必須克氏針內固定，避免單純石膏或夾板外固定后因肘部腫脹減輕，骨折會發生再次移位，懸吊胸前，會使骨折遠端水平旋轉，導致肘內翻移位，反復多次復位，不僅增加了醫務人員的放射性攝入和患者痛苦，而且易提高神經血管、軟組織的損傷和骨化性肌炎的發生率。III.2型骨折，因骨折嚴重移位尤其是旋轉移位，手法復位多不滿意，傷后肘部嚴重腫脹，移位明顯，反復復位引起血管、神經損害的潛在并發癥發生率高且后果嚴重，因此手術切開復位內固定是良好的選擇。手術切開引流出骨折斷淤血，使骨折達解剖復位，術后有效控制肘部腫脹，減少張力性水泡的發生。手術選用內外側切開，不切斷肱三頭肌，可充分清除斷端淤血，術后粘連及骨化性肌炎機率降低。手術常規選用肘內側切口，較為隱蔽，為美容切口，別人不易發現。手術固定的克氏針一般采用直徑1.5～2.0 mm的克氏針，強調切口內行骨折復位，直視下穿針，術者拇食指在切口內維持復位，并保護軟組織，指導穿針一次性成功，避免在穿針過程中對骨骺損傷，且能保證骨折解剖復位，減少術后肘內翻的發生。III.3型骨折，根據癥狀、體征判斷損傷的神經，術中首先探查處理受損的神經，再將骨折復位，交叉克氏針內固定，絕不能盲目復位向上例患者繞神經卡壓于骨折斷端，盲目復位神經必會被尖銳的骨折段離斷或者卡壓在骨折內造成不可逆的變性、萎縮。肱骨踝上骨折后肘關節功能的恢復取決于骨折復位及術后正確的功能鍛煉。交叉克氏針固定較為牢固可靠，便于早期功能鍛煉。正確的功能鍛煉可減少肘內翻畸形的發生。其方法為：術后固定期間進行手指抓握鍛煉，以防止肌肉萎縮及粘連。去除固定后主要鍛煉肘關節屈伸活動，將上臂置于桌面上，家長幫助固定上臂，前臂旋后位，患兒健手握住患側手腕部做主、被動伸屈肘關節活動，切忌鍛煉時給前臂施加一個向尺側的外力，這樣將使骨折線尺側承受壓應力的剌激，而橈側承受張應力的剌激，致使肱骨遠端的攜帶角愈來愈小，發生肘內翻畸形。

4 結語

總之，采用分型治療兒童肱骨髁上Ⅲ型骨折，很好的指導臨床合理選擇治療方法，重點解決復位不良，固定不牢固，及盲目復位加重損傷等難題；采用肘內側美容切口，較傳統肘外側、后側切口隱蔽；早期功能鍛煉，降低關節僵硬、骨化性肌炎、肘內翻畸形的發生率低；費用低，工具簡單，特別適合市、縣級醫院推廣使用。

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