早期連續血液灌流對重度菊酯中毒的療效觀察

王停停 孫甲君

摘 要：目的： 研究早期連續血液灌流治療急性重度擬除蟲菊酯中毒的療效。方法：28例急性重度擬除蟲菊酯中毒患者隨機分為兩組，連續血液灌流組12例和非連續血液灌流組16例。連續血液灌流組，中毒12h內連續不間斷進行血液灌流，其間隔時間僅為更換灌流器的時間；非連續血液灌流組，間隔12h進行間斷灌流。結果： 早期連續血液灌流組患者蘇醒時間、機械通氣時間、抽搐停止時間、住院時間均明顯低于非連續血液灌流組。結論 ：早期連續血液灌流可縮短急性重度擬除蟲菊酯中毒患者的蘇醒時間、機械通氣時間、抽搐停止時間、住院時間，改善患者預后。

關鍵詞 ： 血液灌流；急性重度擬除蟲菊酯中毒；療效

中圖分類號：R595.4 文獻標識碼：A

擬除蟲菊酯（pyrethroid）殺蟲劑是一種人工合成的新型高效農藥，在我國應用廣泛，由其導致的急性中毒也越發常見[1]。菊酯屬中等毒性農藥，接觸量大時有一定的危險性。急性重度中毒可導致循環衰竭、呼吸衰竭、嚴重抽搐、腦水腫、昏迷甚至死亡。輕中度菊酯中毒一般常規治療效果好，重度中毒者可行血液灌流治療。對于如何進行血液灌流能取得更好療效，縮短住院時間，臨床鮮有報道?，F將聊城市第二人民醫院ICU自2009年5月至2014年10月收治的急性重度擬除蟲菊酯中毒患者50例，其中符合本研究要求的28例進行分析總結，報道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料：28例急性重度擬除蟲菊酯中毒患者，其中男10例，女18例；平均年齡43±12歲：均為口服菊酯自殺中毒，平均服毒量約164.3±95.4ml。連續HP組12例，非連續HP組16例，兩組患者治療前一般情況無統計學差異。所有患者均無基礎疾病，平均首診時間2.5±0.9h。

1.2診斷：根據接觸史和以神經興奮性異常為主的臨床表現一般不太困難；CHE活力無改變；嚴重中毒抽搐者需與其它農藥中毒如有機氯和有機氟殺蟲劑、毒鼠強等中毒及癲癇病鑒別。診斷金標準為血液、胃液、尿液毒檢。

1.3治療方法：除洗胃、導瀉、補液、呼吸支持、循環支持、保護臟器功能等常規治療外，兩組均行HP治療。根據兩組灌流間隔時間不同分為連續HP組與非連續HP組。連續HP組中毒12h內連續血液灌流2-3次，間隔時間僅為更換灌流器的時間，約10～30分鐘；非連續HP組間隔時間12h。所有患者均在入院2-4小時內行HP治療，每次進行2-3小時。均采用經皮穿刺股靜脈，單針雙腔插管建立臨時靜脈血液通路，血流量150ml/min，應用血液灌流聯合血液濾過模式，采取枸櫞酸體外抗凝方法，血液保存液（含枸櫞酸鈉）180ml/h泵入，葡萄糖酸鈣11ml/h泵入。治療期間觀察跨膜壓變化，定期復查血氣分析，觀察血鈣變化，維持濾后離子鈣0.2-0.4mmol/L，動脈血離子鈣1.0-1.2mmol/L。

1.4觀察指標：蘇醒時間（h）、抽搐停止時間（h）、機械通氣時間（h）、住院時間（h）和治療前后血中毒物濃度（ng/ml）。比較連續HP組與非連續HP組上述指標的統計學差異。

1.5統計學方法：采用數據包SPSS19.0進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果：

2.1 不同間隔時間的HP對臨床療效的影響：

連續HP組癥狀控制的時間短于非連續HP組（P<0.05），見表1。

表1. 不同間隔時間的HP對菊酯中毒的臨床療效比較

2.2 不同間隔時間的HP對血中毒物濃度的影響：

連續血液灌流組治療前后血中毒物濃度較非連續HP組下降更快，連續HP組毒物清除率高于非連續HP組（P<0.05），見表2。

表2. 不同間隔時間的HP對血漿毒物濃度的影響

3.討論

擬除蟲菊酯屬中等毒性農藥，在哺乳動物體內代謝迅速，吸收后主要在肝臟降解代謝。對于擬除蟲菊酯殺蟲劑的中毒機制，目前尚無明確定論。目前國內外研究中，較一致的認為它可能通過影響細胞膜的功能，干擾鈉離子通道開放，破壞正常的電生理活動，從而導致中毒相關的臨床表現[2]。擬除蟲菊酯經口吸收后進入血中，立即分布于全身，特別是肝臟、腎臟和神經系統，在肝內進行水解和氧化，其代謝產物主要以尿的形式排泄，少數通過大便排出。在該研究中，多數病人血液毒檢除檢出菊酯外，還有其溶劑二甲苯。二甲苯本身也有毒性，臨床工作中應警惕溶劑中毒的可能。

擬除蟲菊酯輕中度中毒一般預后良好，重度中毒?？蓪е聡乐爻榇?，表現為肢體不規則痙攣、舞蹈樣扭動直至強直性和陣發性抽搐，類似癲癇大發作[3]。急性重度中毒尤其是伴有昏迷、嚴重抽搐及呼吸衰竭的病人，常規治療效果差。而擬除蟲菊酯又無特效解毒劑，只能采取方案加快毒物排除、減少并發癥發生。最常應用于農藥中毒的為血液灌流。血液灌流可通過樹脂或活性炭等特殊的吸附材料吸附血液中的菊酯及其代謝產物，從而迅速降低血中毒物濃度，阻斷毒物對中樞神經系統的刺激，迅速控制抽搐?？诜挣ブ卸竞?0-30min即可出現臨床癥狀。中毒6h內血中毒物濃度達高峰，此時血液灌流清除效果好[4]。菊酯多為脂溶性性農藥，進入人體后分布廣泛，可出現在較多組織與器官中，如脂肪、大腦、肝、腎、胃腸壁等，從而造成多起關于組織的損害，因此早期行血液灌流盡快清除血中毒物，減少損害，縮短病程[5]。血液灌流可比較迅速的清除血中的毒物，從而凈化血液[6]。

對于急性重度中毒合并多器官功能不全者，血液灌流的抗凝問題不容忽視。普通肝素抗凝易增加出血風險，導致患者住院時間和花費增加，還可能出現嚴重臟器出血危及患者生命。局部枸櫞酸抗凝安全有效，尤其適用于有出血傾向或存在全身抗凝禁忌者，且并無嚴重鈣離子失衡或代謝性堿中毒出現[7]。該研究中所有患者均采取枸櫞酸體外抗凝方案，無一例患者出現明顯出血傾向。因此，采用血液灌流聯合血液濾過方試，即可有效清除血中毒物，又可減少出血風險。此外，對于重度中毒伴有循環不穩定、休克、多臟器功能衰竭、高熱、嚴重電解質紊亂的患者，血液灌流聯合血液濾過治療可有效糾正并發癥，改善預后，縮短病程[8]。

通過對比兩組病例的分析對比，認為中毒早期連續性血液灌流較非連續性血液灌流住院時間、抽搐停止時間、蘇醒時間、機械通氣時間均明顯縮短，差異顯著，有統計學意義。因此，早期連續HP治療重度擬除蟲菊酯類農藥中毒，能迅速清除體內毒物，控制癥狀，縮短病程，改善患者預后。

參考文獻：

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