剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的超聲表現

鄭海榮 張勝強 高秀梅 孫艷蘭

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0198-02

子宮內膜異位癥是育齡婦女的常見病，一般發生于卵巢、子宮直腸陷凹、盆腔腹膜和子宮肌壁等，其他部位也可發生，但較少見。近年來由于剖宮產率逐年增多，術后并發腹壁切口子宮內膜異位癥的病例也逐年增多，在婦科剖腹產手術中，約5%～15%患者發現有此病。本文回顧性分析本院自2011年3月—2014年3月以來12例剖宮產術后腹壁腫塊經手術及病理診斷為子宮內膜異位癥的彩色多普勒超聲結果，以探討彩色多普勒超聲檢查對剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值。

1資料與方法

1.1臨床資料

12例剖宮產術后腹壁腫塊，術前均經彩色多普勒超聲檢查，手術后又均經病理診斷為子宮內膜異位癥?；颊吣挲g25～37歲，發病時間距剖宮產術1～7年。臨床表現腹壁切口瘢痕處觸及腫物，多有疼痛，月經期前、月經期腫物增大、脹痛明顯，月經期后腫物相對縮小，脹痛減輕甚至消失。查體見腹壁切口不同部位可觸及直徑5～40mm的不規則腫物，多為結節狀，邊界不清，質韌實性，不活動，有不同程度的壓痛。12例術前彩色多普勒超聲檢查結果均與術后病理結果一致。

1.2儀器與方法采用日立-8500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12MHz?；颊咂脚P，在腹壁切口腫物處以縱、橫、斜等多切面掃查，觀察記錄腫物的位置、大小、形態、邊緣、內部及后方回聲；彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察腫物內部及周邊部血流分布情況，脈沖多普勒記錄血流頻譜，測量峰值血流速度（Ws）和阻力指數（RI）。

2結果

2.1高頻超聲檢查

12例患者均在腹壁切口處軟組織內探及腫物，位于皮下脂肪層6例，累及腹直肌前筋膜5例，累及腹直肌1例。腫物形態不規則，邊界欠清，類似浸潤狀，無包膜回聲；腫物內部呈不均質低回聲，間有1個或幾個不規則較小的無回聲區，或有不均勻點狀或斑片狀高回聲；腫物后方回聲輕度增強或衰減。

2.2彩色多普勒血流顯像腫物內部可見散在的點狀或短棒狀彩流信號，短棒狀血流信號脈沖多普勒頻譜為低速高阻的動脈血流頻譜，腫物外周組織亦可見點狀或條狀血流信號，條狀血流信號也以低速高阻的動脈頻譜為主。

2.3彩色多普勒超聲隨訪同一腫物的大小、回聲均隨月經周期而改變，經前期、經期腫物增大，回聲減弱，經后期腫物縮小，回聲增強。

3討論

3.1經腹壁切口子宮內膜異位癥機制和臨床表現子宮內膜異位癥是婦科常見病，是一種自身免疫性疾病，其發生與機體的免疫系統密切相關，當機體免疫能力降低時，異位內膜可在宮腔以外的人體其他部位種植成功，如子宮肌壁、卵巢、輸卵管、腹膜、腹壁等，根據出現部位不同可分為子宮內子宮內膜異位和子宮外子宮內膜異位。腹壁子宮內膜異位癥屬于子宮外子宮內膜異位癥，其發生機制多數學者認為：可能和手術操作過程中將脫落的有活性的子宮內膜碎片通過手術器械直接種植在腹壁切口[1]，形成異位病灶，在卵巢分泌激素的影響下，發生同子宮內膜組織相同的增殖期、分泌期、剝脫性出血等周期性變化，逐漸形成局部腫塊。典型的臨床表現為術后1年以上，鄰近手術切口處出現逐漸增大的觸痛性結節或包塊，伴隨月經周期出現周期性脹痛癥狀，因而嚴重影響著患者的身心健康。

3.2剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥機制和超聲表現（1）二維高頻超聲能清晰顯示腹壁脂肪、肌肉、筋膜層，分辨腫塊累及腹壁的層次；利用患者深呼吸時腹壁與腹腔的相對運動，判斷腫塊是否侵入腹腔、或與網膜粘連[2]。本組資料顯示：腫塊多位于腹壁切口處的皮下筋膜層（脂肪層）和腹直肌前鞘，亦有浸潤腹直肌、腹直肌后鞘和大網膜者，腫塊無包膜，邊界多呈毛刺類似浸潤狀，形態不規則；腫塊回聲多呈中低不均質回聲，間有小的暗區，或有不均勻點狀或斑片狀高回聲，腫塊后方回聲略有增強或衰減。一般認為超聲下腫塊邊緣呈毛刺浸潤性特征是因為腫塊周期性出血，血液刺激激發成纖維細胞增殖伴纖維化、內膜細胞粘附和臨近組織結構的破壞等病理過程而形成的特征性改變。（2）彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內部血流信號稀少，周邊部血流信號較為豐富，可呈點狀、短棒狀、條狀、分支狀。月經期腫塊增大，周邊部血流信號增多，血管增粗。脈沖多普勒顯示血流信號以動脈頻譜為主，動脈頻譜呈高阻力型。一般認為主要由于異位內膜間質內存在螺旋動脈的緣故，其可隨著卵巢激素的分泌出現周期性增殖、分泌和剝脫出血。（3）超聲隨訪發現，隨月經周期，腫塊的大小出現周期性增大和縮小，腫塊的回聲出現周期性減弱和增強的特征。一般也認為是腫物在卵巢分泌激素的影響下，發生同子宮內膜組織相同周期性變化，引起大小和回聲出現周期性變化的特征。因此，剖宮產后，當在臨床腹壁切口處發現有周期性疼痛包塊時，應密切結合病史，仔細分析二維聲像圖特征、血流分布、血流頻譜和周期性變化的特點，診斷多不困難。

3.3根據剖宮產手術史和與月經周期相關的病史，腹壁切口內膜異位癥的超聲診斷并不困難。鑒別診斷彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后子宮內膜異位癥必須結合臨床。若不密切結合臨床病史和體征，則極易誤診為其他疾病。應注意鑒別診斷，主要有以下幾種。

主要有：①腹壁膿腫或炎性肉芽組織 常有感染史，局部表現為紅腫熱痛，彩色多普勒血流成像顯示包塊內未見明顯血流信號。②腹壁血腫 常為術后或外傷所致，早期新鮮出血時超聲表現為高回聲包塊，形態欠規則，周邊無包膜；陳舊性血腫呈低回聲，但與月經周期無關，無周期性變化，與周圍組織分界清，CDFI顯示內部無血流信號。③腹壁轉移腫瘤 腫瘤質硬，形態不規則，腫塊呈非均質低回聲灶，與月經周期無關，CDFI顯示腫塊內有較明顯血流信號，而轉移性腫瘤又常常伴有其他原發部位病灶發現或惡性腫瘤手術史。④腹壁疝 腹壁內可見腸管或網膜回聲，患者用力屏氣時可見腹壁包塊增大，經多方位掃查，可見腹壁回聲連續中斷（回聲中斷小至數毫米，大至數厘米），并見包塊與腹腔內容物相連續。⑤腹壁脂肪瘤 位于腹壁脂肪層內，形態多呈扁圓形，大部分呈高回聲，少數呈低回聲，邊緣光滑，邊界清晰，高回聲者內部回聲常較均勻，低回聲者內部回聲常呈分葉狀，CDFI顯示包塊內未見明顯血流信號。

本文提示女性患者超聲發現腹壁切口下腫塊，結合患者剖宮產手術史及臨床表現特點可對腹壁切口下子宮內膜異位癥作出正確的診斷；內膜異位病灶大于1 cm者依靠藥物清除已不可能[3]，因腹壁切口子宮內膜異位癥腫塊堅硬，纖維組織增生包裹，藥物難以滲透到局部發揮作用，故腹壁切口內膜異位癥的治療主要以手術切除為主，異位內膜具有侵襲性，病程越長，病灶侵襲周圍組織范圍越廣，甚至可能惡變，曾有文獻報道切口內異惡變的病例[4—5]，因此發現腹壁內膜異位病灶在1 cm以上者，應以手術切除為主。超聲檢查是臨床對剖宮產手術后腹壁切口子宮內膜異位癥進行診斷的一種有效方法，操作簡單且準確性高。

參考文獻

[1]李春茹.腹壁切口子宮內膜異位癥20例.中國醫學創新，2009，6（21）：35-36.

[2] 李秀明.剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的高頻彩色多普勒聲像圖分析.中國超聲醫學雜志，2010，26（3）：281-282.

[3] 石一復.子宮內膜異位癥的診斷與治療現狀[J].中華婦產科雜志，1996，31（10）：591.k

[4] Blanco RG，Parithivel VS，Shah AK，et al.Abdominal wall endometrioms[J].Am J Surg，2003， 185（3）：596—598.kk4/l，

[5] 張琴美，張春平，柯顯培，腹壁切口子宮內膜異位癥惡變1例[J].實用婦產科雜志，2008，24（2）：112.kk4/l，