關節鏡下松解髕骨外側支持帶聯合關節清理術治療老年退變性髕股關節炎

陰峻嶺

【關鍵詞】【關鍵詞】關節鏡；髕骨外側支持帶松解；關節清理術；髕股關節炎

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0230-01

退變性髕股關節炎是一種中老年人的常見病，可單獨發生或伴有脛股關節炎、關節游離體、滑膜炎、脂肪墊炎、滑膜皺襞損傷等，女性多于男性。發病原因主要是髕股關節長期不正?；蜻^度摩擦而引起。目前治療方法很多，大多是改變髕骨牽拉軸，增加髕骨向內的拉應力，但保障不了髕軟骨面在股骨滑車及股骨髁間溝的冠狀面、矢狀面的正?；瑒?，也就保障不了髕股關節生物力學應力正常分布。因此，我們采用髕骨外側支持帶松解聯合關節清理術治療退變性髕股關節炎，取得良好療效。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 本組患膝共計35膝，其中男性患者7膝，女性患者28膝，年齡 58～77 歲 雙膝關節發病8膝，單側發病19膝，病程3個月～19年。術前、術后進行Lysholm膝關節功能評分。

1.2 手術指征

1.2.1 臨床表現 膝前疼痛，以髕骨外緣多發；間歇性髕骨疼痛，常于上下樓梯、下蹲或屈膝久坐時間過長發作；膝關節活動時有交鎖感或打軟腿癥狀。

1.2.2 體格檢查 髕骨外側緣壓痛，髕骨研磨試驗陽性，伴有捻發音或磨砂感，向內推移髕骨位移減小或受限，膝關節主動活動存在摩擦音、疼痛。

1.2.3 影像檢查 所有病例均給予膝正側位、髕骨軸位（屈膝30°、60°）X線片，部分患者加拍膝關節CT、MRI。結果提示：髕骨上下極骨贅增生，髕股關節間隙變窄、硬化，髕骨軸位及CT可見Q角異常，髕骨外傾，軟骨下骨局灶性囊性變等。MRI對診斷髕股關節軟骨退變具有重要的意義，提示髕股關節對應面軟骨磨損，骨髓水腫等，同時對關節其他并發癥顯示清晰，為針對性關節清理術提供依據。

1.3 手術方法 采用全身麻醉及硬膜外麻醉，仰臥位，標準Jackson入路。本組35膝，先行關節鏡下清理術：髕股關節軟骨修整35例，游離體取出5例，滑膜清理23例，髁間窩成形15例，半月板成形18例，脂肪墊次全切除20例，髕骨上、下極骨贅切除21例。其次做外上入路切口，切口位于股四頭肌外側擴張部，動態觀察髕骨外緣超出股骨外髁緣5mm以上，髕股關節呈明顯外窄內寬，進鉤狀等離子刀頭行外側支持帶松解，松解范圍自髕骨上緣至髕脛韌帶，距離髕骨約1cm，松解深度至淺筋膜。期間需動態觀察髕股關節相對位置，視髕骨內移及髕骨活動度改善情況調整松解范圍、深度等，其中31例同時行內側支持帶等離子刀頭緊縮處理。對年齡較高且無運動需求的患者，予以髕骨周圍去神經化。對依從性良好、年齡小于60歲的患者予以髕股關節磨損區微骨折術，生理氯化鈉溶液高速沖洗關節腔，注射玻璃酸鈉及復合麻醉藥，不放置引流，皮內縫合切口。以彈力繃帶及棉墊加壓包扎。

1.4 術后處理 術后抬高患肢1天，冰敷72h止血、鎮痛，應用低分子肝素鈉5000單位皮下注射、氣壓治療以防止深靜脈血栓形成。麻醉作用消失后，即可指導踝泵活動及股四頭肌等長鍛煉，術后第2天進行下肢直腿抬高訓練，癥狀輕者可于保護下不負重活動。間隔1周行關節穿刺抽吸積液并注射玻璃酸鈉，如反復大量積液可于2-3周給予注射醋酸曲安奈德或臭氧[1]，1 個月后逐漸恢復正常行走。

2. 結果

本組患者術前Lysnlom評分平均59.15分。35膝均得到良好隨訪，隨訪時間3-24個月，平均15個月。術后Lysnlom評分結果：優25例、良8例、可1例、差1例，優良率為94.28%，平均81.72分。3個月Lysnlom評分平均84.47分。術后復查髕骨軸位相，Q角異常均得到改善。術后1例患者出現患膝無力癥狀，經指導加強股四頭肌肌力鍛煉，4個月后明顯改善。1例差評患者1年后行人工膝關節置換。

3. 討論

由于外側支持帶長期攣縮緊張牽拉髕骨向外側移位，內側支持帶超負荷牽拉將導致支持帶松弛，張力下降，尤其見于老年患者[2]?？蓡为毎l生或伴有脛股關節炎、關節游離體、滑膜炎、脂肪墊炎、滑膜皺襞損傷等，女性多于男性。發病原因主要是髕股關節存在長期不正常應力或過度摩擦而引起。通常髕股關節炎被認為是膝關節三間室骨關節炎的組成之一，發病率 13%～15%。主要臨床表現為膝前疼痛，該病是以髕股關節軟骨損害，關節邊緣骨贅生成為主要病理特征的一種退行性病變。

關節鏡下關節清理、外側支持帶松解術治療髕股關節炎，在關節軟骨損傷輕的情況下有明確的療效；對于已經有關節軟骨Outbridge Ⅳ級的髕股關節炎，手術的價值存在爭議[3-4]。在髕股關節外側高壓會分泌大量的神經生長因子，導致痛覺感受神經增生和P物質釋放，并推測創傷導致的外側支持帶內末端神經纖維的病變可能是產生疼痛的原因。我們認為：單純的髕骨外側支持帶松解僅能大部分解決髕股關節異常的力學因素，術中需依據髕股相對位置適當選擇內側支持帶緊縮來調整髕股異常位置，合理有效的髕骨序列重排是改善癥狀的基礎，本組31膝同時采用了內側支持帶緊縮。同時，針對性的關節清理術也是不可或缺的治療手段。髕股關節軟骨面不平整、游離體均會進行性加重軟骨組織的物理性破壞；滑膜炎癥除直接引起疼痛癥狀外，滑液中明顯升高的炎性因子對軟骨組織產生化學性破壞；髁間窩狹窄對交叉韌帶的卡壓造成關節屈伸活動受限，進而增加了髕股關節負荷；半月板損傷引起關節間隙的疼痛，使患者被迫改變活動體位，將間接加重髕股關節負荷；脂肪墊增生、肥大會直接嵌頓于髕股關節引起疼痛、打軟腿的癥狀；脂肪墊炎癥及髕骨下極增生性骨贅形成也是髕骨外側緣、髕骨下極疼痛的重要原因。因此，對上述組織的清理、修整可有效的去除異常理化因素影響，是本術式不可或缺的組成部分，是髕骨序列重排后癥狀改善的有力保障。即便如此，術后膝關節功能完全恢復到正常水平也是不可能做到的，應避免有些患者對手術期望值過高，而忽視對手術取得的遠期效果。

綜上所述，關節鏡下松解髕骨外側支持帶聯合關節清理術治療老年退變性髕股關節炎具有創傷小、恢復快、痛苦小、并發癥輕、可多次施術等優勢，可有效地緩解膝關節疼痛癥狀，改善膝關節功能，提高老年患者的生存質量，推遲人工關節置換的時間，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]王建偉，張亞峰，馬勇，等.關節腔內低濃度臭氧注射治療膝骨性關節炎近期療效觀察[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（4）：17-19.

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