護理不良事件及安全管理對策研究

李江菱

【摘要】目的：探討護理不良事件及安全對策相關因素。方法：對我院2013年1月至2015年3月期間發生的11起護理不良事件進行回顧性分析。結果：護理不良事件發生的主要原因為護理查對不嚴，責任心不強，業務水平低造成的。結論：為了減少護理不良事件的發生，重點加強低年資護士規范化培訓，嚴格遵守各項規章制度和操作規程，加強輸液、醫囑處理的環節管理，強化護理人員責任心，合理使用和調配護理人力資源。

【關鍵詞】護理不良事件；安全管理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0361-01

護理不良事件是傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件[1]。護理不良事件的防范是一個復雜而長期的過程，它與護理人員的素質、技術和良好的護理環境及管理水平密切相關?，F將我院2013年1月至2015年3月發生的11起護理不良事件作一原因分析，以尋求有效的防范措施。

1.資料與方法

1.1一般資料：我院2013年1月至2015年3月各科上報護理部的護理不良事件，共11例次。護理不良事件登記、評定及標準：由發生護理不良事件科室的護士長詳細記錄發生護士的姓名、病人信息、發生的經過及導致的后果，是否得到及時的糾正或采取哪些補救措施，經所在科室護士會議討論后上報護理部。護理部召開護理質量與安全管理委員會議，按照我院差錯的評定標準進行評定，其中一般差錯9例次，嚴重差錯2例次。

1.2方法：采用回顧性調查方法，通過查閱護理部“護理不良事件登記表”，將表中登記的護理不良事件按發生的類型、原因等進行分類統計。

2.結果

1例發生墜床， 一側有床擋，患者翻身時從另一側墜床。1例發生燙傷，患者喝水、理療時被燙傷。1例發生跌倒：下肢術后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。1例給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）。1例給藥劑量或方式錯誤（化療藥十倍劑量）、鎮靜藥服藥到口（避免藥品囤積）。1例使用過期藥物。1例發生管路識別錯誤導致液體輸入錯誤（胃腸營養液）。1例發生遺漏醫囑或執行醫囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2小時者）。1例發生醫囑臨時續液，未掛治療單，輸液畢拔針返回，發現還有后續治療。2例治療單涂改含糊不清，劑量有誤。

3.討論

3.1影響因素分析

3.1.1 查對不嚴、責任心不強是發生執行醫囑護理不良事件、輸液注射錯誤、錯發漏發藥物等護理不良事件的主要原因，可以看出因查對不嚴、責任心不強造成的護理不良事件的原因之一。有的護士為了盡快完成工作任務，在操作時往往忽視查對環節中的細節，有時僅憑個人主觀印象，老認為患者所處的位置是記憶中的位置，藥物也是每天常用的藥物，一旦患者更換床位后，打錯針、輸錯液、發錯藥的危險就可能發生了；有時簡化查對程序，只查對床號、姓名未查對藥物名稱，或同時拿幾個患者的藥物，造成加錯藥物及劑量錯誤的發生。另外，實習生帶教不嚴、交接班不嚴及違犯操作規程也是引發護理不良事件的原因。

3.1.2護理人力資源不足是發生護理不良事件的客觀原因。從發生護理不良事件的班次來看，發生頻率最高的是白班，其次是小夜班、大夜班。在白班各種治療、護理工作相對集中、工作量大，就容易造成各種紕漏。

3.1.3年輕護士工作經驗少、業務水平低是護理護理不良事件發生的影響因素。從發生護理不良事件的比例來看，資歷低的護士明顯高于高年資護士，這與年輕護士理論知識薄弱、基本操作不熟練、法律知識缺乏、應對和處理問題的能力有限等有關。

3.2安全管理對策

3.2.1 建立護理不良事件登記、上報、討論、處罰、反饋制度。要求科室護士長每月上報護理不良事件，嚴重差錯應立即上報，并有科室的討論、定性、處罰、整改等內容。護理部定期組織護理質量與安全管理委員會成員對全院發生的護理差錯、護理不良事件進行分析、提出整改措施，并在護士長會議上互相交流管理經驗及心得，利于提高全院護理安全管理水平。

3.2.2重視護士職業道德及安全教育。大多數護理操作是在無人監督下進行的，要經常對護理人員進行職業道德和慎獨精神教育， 通過崗前培訓、上黨課等形式，加強法律知識、護理安全教育，增強法律意識及責任心。

3.2.3交叉式核對醫囑 所有醫囑需經2人核對無誤后方可執行，核對時，由處理醫囑的辦公班護士查看治療單，由治療班護士宣讀醫囑中藥物的名稱、劑量、濃度、執行頻率及執行時間，換個角度可以避免習慣性思維而忽視醫囑中的變更，或因注意力不集中而導致的醫囑查對環節中的失誤，避免差錯護理不良事件的發生。

3.2.4合理調配人力資源 開放式的工作環境和超負荷的工作量是引起護理工作壓力的主要來源[2]。護理不良事件的發生與工作量的大小及不同的排班方式有一定的相關性[3]。因此，護士長要合理調配和使用護理人力資源，科室實施分層管理，實現高年資護士對低年資護士適時、有效的技術指導及質量把關[4]。根據不同時段的護理工作量和特點，進行彈性排班，增加護理差錯高發時段護理人員的配置，以緩解工作量大、人員緊張的情況，防止護理人員忙中出錯。

參考文獻

[1]李梅玲.新上崗護士護理不良事件原因分析及對策[J].護理學雜志，2006；21（17）：53

[2] 李小姝，劉彥君.護理工作壓力源及工作疲倦感的調查分析[J].中華護理雜志，2010，35（11）：645-649

[3] 呂健，孫淑華，戴芳德等.臨床科室護理差錯防范管理的實踐[J].解放軍護理雜志，2002，19（1）：55-56.

[4] 周立宇.管道安全文化防范護理差錯[J].中華護理雜志，2014，39（3）：193-194.