腹腔鏡肝切除術后胃管早期拔除時機探討及護理對策

柯琦

【摘要】目的 分析和探討腹腔鏡肝切除術后胃管早期拔除的時機及護理措施。 方法 回顧性分析2014年1月-12月在我科行腹腔鏡肝切除術且術前留置胃管病人124例，隨機分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組術后24h拔除胃管；對照組常規肛門排氣后拔除胃管。結果 兩組病人在術后肛門排氣時間、術后重新置入胃管、住院天數方面無明顯差異（P>0.05）；但在咽喉疼痛和咳嗽發生率方面，其差異有統計學意義（P<0.05），首次進食時間及早期下床活動時間則優于對照組；胃管拔除后病人出現不適與手術切除范圍、肝門血流阻斷時間、24h胃液引流量具有明顯相關性。結論 腹腔鏡肝切除術后早期拔除胃管可明顯減少咽部、口鼻不適及咳嗽的發生，增加了病人的舒適度和滿意度，縮短住院天數。同時，胃管拔除前正確、充分的評估是減少拔管后不適的必要前提，對手術切除范圍大、肝門血流阻斷時間長、24h胃液引流量大于200ml/24h者，建議待肛門排氣后再拔除胃管。

【關鍵詞】 腹腔鏡肝切除術 胃管早期拔除時機 護理

【中圖分類號】R737.14 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0378-01

自1991 年Reich 等實施了世界首例腹腔鏡肝切除術以來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡肝切除技術由于創傷小、出血少、恢復快等優勢已逐步得到認可和推廣。為預防因腸脹氣而引起的腹部不適，減輕病人的痛苦，肝切除術后持續胃腸減壓直至腸蠕動回復、肛門排氣后拔管是圍手術期傳統處理措施，近年來，快速康復外科（FTS）在臨床外科領域得到廣泛應用，持續胃腸減壓所帶來的呃逆、咽部不適、惡心嘔吐甚至肺部感染等引起更多的爭議，對于無胃腸道切口的腹腔鏡肝切除手術病人術后留置胃管的時間及對康復的影響就成為大家關注的問題。本文通過對2014年1月-12月在我科行腹腔鏡肝切除術124例病人圍手術期護理的總結，進一步探討腹腔鏡肝切除術后早期拔除胃管的時機選擇及護理對策。

1 資料與方法

1.1 資料 2014年1月-12月在我科行腹腔鏡肝切除術124例，其中男性93例，女性31例，年齡38-72歲，平均54.8±3.85歲。均在全麻腹腔鏡下行肝切除術，其中左外葉切除41例，左半肝切除26例，右半肝切除13例，肝段切除38例，肝中葉切除6例，所有病人手術經過順利。將以上病人隨機分為觀察組和對照組各62例，兩組病人的一般資料、疾病種類、分級及手術范圍的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

兩組病人均在手術麻醉前常規留置胃管，麻醉采用氣管內插管靜脈復合全身麻醉，行肝切除術后常規護理。觀察組病人術后24h神志清醒，無惡心嘔吐，即給予拔除胃管，鼓勵病人少量飲水，手術完成后即刻拔除胃管者納入觀察組；對照組持續胃腸減壓至肛門排氣后拔除胃管。胃腸減壓期間常規行口腔護理，兩組拔管后當日給少量飲水，每次30-50ml，1-2h飲水1次，第2日進半量流食即每餐50-80ml/次，第3日全量流食100-150毫升/次，每日3-6次，進食含高蛋白，高維生素和多種礦物質的食物，避免易脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為佳，進食期間加強觀察，緩慢攝入，如有惡心嘔吐或腹脹不適則應暫停進食，待癥狀緩解后少量飲水，逐漸恢復飲食。記錄比較兩組病人術后首次肛門排氣時間、咽喉疼痛或咳嗽、腹脹不適、重新放置胃管、首次進食時間、早期下床活動和住院天數。

2 結果

2.1 觀察組和對照組術后恢復情況對比 兩組病人在術后肛門排氣時間、術后胃管重新置入、住院天數方面無明顯差異；但在咽喉疼痛和咳嗽發生率方面，觀察組明顯少于對照組，首次進食時間及早期下床活動時間則優于對照組，結果見表1。

表1 觀察組與對照組病人術后恢復情況對比

觀察組 對照組 P例數（n） 62 62肛門排氣時間 （h） 58±2.6 72.38±2.3 〉0.05咽喉疼痛或咳嗽[n（%）] 11（17.7%） 57（92%） 〈0.05首次進食時間（h） 62.3±2.8 72.24±3.6 〉0.05早期下床活動時間（h） 36.2±2.3 40.6±3.5 〉0.05重新置入胃管[n（%）] 1.6% 0 〈0.05住院天數（d） 7.3±2.1 9.6±1.8 〉0.052.2 胃管拔除后不適的相關因素對比 兩組病人中共有12例病人胃管拔除后出現腹脹及惡心嘔吐等不適，其中出現腹脹病人9例，均給予甘油灌腸劑110毫升納肛，8例病人癥狀明顯緩解，1例病人持續腹脹，行再次胃管置入；5例病人拔管后出現惡心、嘔吐癥狀，肌肉注射胃復安10mg后癥狀均緩解。兩組病人資料顯示胃管拔除后病人出現不適與手術切除范圍、肝門血流阻斷時間、24h胃液引流量具有明顯相關性，具體資料見表2。

表2 胃管拔除后不適的相關因素對比

3 護理措施

3.1 胃管拔除前正確評估病情 腹腔鏡技術可以明顯減輕病人的術后應激反應，創傷小、康復快， 結合早期拔除胃管可進一步減少病人的不良反應，術后的舒適度明顯提高。但本次研究資料顯示，觀察組和對照組中均有胃管拔除后出現腹脹、惡心嘔吐不適的病例，其發生幾率與手術切除范圍、肝門血流阻斷時間、24h胃液引流量呈正相關。因此，對手術范圍小于半肝切除、術后神志清楚、胃液引流量小于200ml/24h者建議術后早期拔除胃管，而對于術中發生大出血、肝門阻斷時間長、手術切除范圍大、胃液引流量大于200ml/24h的病人須待肛門排氣后再拔除胃管。

3.2 重視較長時間留置胃管病人的舒適護理可大大減少留置胃管的不適感[1]。

3.2.1 保持胃腸減壓通暢 妥善固定胃管，避免扭曲、受壓、折疊。此外，傳統的插管長度經實踐證明不能充分引流，故我們將成人插管長度延長至55-68 cm，即相當于前額發際-劍突與臍中點的距離[2]，可使胃管側孔全部進入胃內，胃管頂端正好在胃竇部，能確保引流通暢，如有阻塞，可用生理鹽水沖冼。及時更換負壓吸引器，以避免異味刺激。

3.2.2 呼吸系統的護理 由于胃管放置時間長、咽部刺激明顯，痰多且不易咳出，易并發肺部感染[3] 。因此應加強呼吸道管理，鼓勵病人咳嗽排痰， 指導有效深呼吸， 霧化吸入每日兩次。做好術后疼痛的管理，增加病人對翻身拍背的依從性，利于呼吸道分泌物的排出

3.2.3 保持口腔粘膜濕潤，增加病人舒適感 根據病人需要隨時予以生理鹽水或溫開水漱口，做好口腔護理每日兩次，保持口腔清潔濕潤， 防止口腔感染。打破嚴格禁飲常規，根據病情分次給予溫開水30-50 ml口服，1-2h飲水1次，減輕胃管對咽喉部黏膜的刺激

3.2.4 拔管時的舒適護理 胃腸減壓期間鼓勵病人加強床上活動，逐步過渡至下床活動，防止拔管后腹脹、惡心不適。拔管時囑病人屏住呼吸，輕柔快速拔管后予以溫開水漱口，擦凈面部取舒適臥位休息。

3.3 加強胃管早期拔除后的病情觀察，及時發現腹脹、惡心嘔吐不適的發生。本次研究中胃管拔除后出現腹脹者9例，惡心嘔吐不適者5例，經積極對癥處理后均能緩解。

4 討論

隨著腹腔鏡技術在肝切除手術應用中熟練程度的日益提升，腹腔鏡肝切除的范圍己由肝緣、淺表病變的肝局部切除擴大到半肝乃至更大范圍的規則性切除，肝門阻斷仍是減少術中出血、保證病人安全的必要手段。同時由于肝門血流的阻斷會造成胃腸道血流循環受阻，導致血流瘀滯，有可能導致術后胃腸脹氣及胃腸功能障礙，同時由于術中各種麻醉藥品的使用也會減緩腸蠕動，加重術后的腸脹氣而導致病人腹部不適[4]，因此，肝臟切除術后胃管留置是有必要的，能夠在一定程度上減少術后腹脹嘔吐的發生，減輕病人不適。此外，部分肝癌病人同時合并有肝硬化、門靜脈高壓癥，有研究者對此類病人術前是否應該留置胃管存在不同見解，認為如果一味的按照傳統的規定留置胃管，有可能引起食管胃底曲張靜脈破裂大出血的急癥，嚴重者可導致死亡，所以對于這類病人可以采用藥物等其他方法來緩解術后腸脹氣的不適，降低由于插管引起大出血的機率[5]。因此，在臨床上醫生應根據病人病情綜合分析，給予個體化的處理措施，部分病人可選擇不留置胃管或麻醉后置入胃管。

本研究通過實踐觀察，腹腔鏡肝切除術后早期拔除胃管可明顯減少咽部、口鼻不適及咳嗽的發生，使肛門排氣時間、首次進食時間、下床活動時間均有所提前，增加了病人的舒適度和滿意度，縮短住院天數。同時胃管拔除前正確、充分的評估是減少拔管后不適的必要前提，對手術切除范圍大、肝門血流阻斷時間長、24h胃液引流量大于200ml/24h者，建議待肛門排氣后再拔除胃管。對較長時間留置胃管者應加強置管期間舒適度的護理，重視口腔、鼻腔、呼吸系統的管理，及時觀察、處理胃管留置期間及拔除后的不適癥狀，以促進病人術后康復，進一步提升護理質量。

參考文獻

[1]張元元.舒適護理在腹部手術留置胃管病人中的應用[J] .齊魯護理雜志， 2004 ， 10（2）∶149-150 .

[2] 肖繼紅，梁健，林月娟.經體表測量胃腸減壓插管深度的可行性研究[J].護理研究，2004，18（6）：979.

[3] 葉惠龍. X 線腳片對比及 胃引流量分析判斷胃功能的競義.現代中西醫結合雜志 ，2004，13（ 1 1 ）：1486-1457.

[4] 周麗平，賀丹丹，周云，王志紅.早期拔除胃管對肝臟術后病人康復的影響[J].護理學雜志，2010，24（25）：9～10

[5] 尹秀芬，譚李軍，廖春燕，唐黛青，唐桂香.擇期肝臟手術病人不行胃腸減壓的效果觀察[J].護士進修雜志，2011，10