保留頸內動脈的ShamblinⅢ型頸動脈體瘤切除術的護理配合

劉心 王春娥

【摘要】 對6例保留頸內動脈的ShamblinⅢ型頸動脈體瘤經胸鎖乳突肌前緣行手術切除術， 結果ShamblinⅢ型頸動脈體瘤患者接受保留頸內動脈的ShamblinⅢ型頸動脈體瘤切除術，手術均順利完成。術前做好心理護理、Matas訓練護理；術中重視體位管理，密切觀察腦氧的變化，采取措施降低腦部耗氧量，做好神經監測，熟悉手術解剖并主動配合，減少手術野出血。充分的術前準備，良好的術中配合是保證手術成功率、減少術后并發癥的關鍵。

【關鍵詞】Ⅲ型頸動脈體瘤；護理配合；胸鎖乳突肌前緣

【中圖分類號】R472.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0404-01

頸動脈體瘤（Carotid Body Tumor，CBT）是一種比較少見的頸部化學感受器腫瘤。它位于頸總動脈的分支部，與頸總動脈尤其是頸內動脈緊密粘連，生長緩慢，少數可發生惡變[1]。根據腫瘤與頸部動脈的關系將腫瘤分為Ⅰ型（未包裹頸部血管），Ⅱ型（不完全包裹頸部血管），Ⅲ型（完全包裹頸部血管）[2]。我院于2007年10月至2014年11月對6例ShamblinⅢ頸動脈體瘤患者行保留頸內動脈的頸動脈體瘤切除術，效果滿意，現將護理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例，男2例、女4例，年齡14～52歲， 平均38.0歲。病史8月～27年，平均12.8年?；颊呔驮\時以頸部包塊為主，部分患者伴有聲嘶、嗆咳、耳鳴及疼痛。單側腫瘤患者5例，雙側腫瘤1例。影像學檢查示腫瘤最大8×5×4cm，最小1.5×1.5×0.8cm。頭頸部CTA示副神經節細胞瘤（即頸動脈球體瘤），腫瘤位于頸總動脈分叉處，血供豐富，術后病檢結果均為頸動脈球體瘤。

1.2 手術方法 患者全麻后，取仰臥位。常規消毒鋪巾，接入神經監測儀，腦氧監測儀，置冰帽于頭部。于胸鎖乳突肌前緣做一縱行切口，上至下頜骨下緣，下至舌骨水平，切口下緣再作一橫切口至頸前，兩切口垂直呈L型。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣暴露并打開頸動脈鞘，充分游離頸內靜脈、頸總動脈及頸內、外動脈，見腫瘤位于頸內外動脈分叉處，擠壓周圍血管，結扎并切斷頸內靜脈、頸外動脈，將腫瘤從頸內動脈完全剝離并妥善止血。術腔沖洗后，封閉頸動脈鞘，逐層縫合傷口后加壓包扎。

1.3 結果 本組患者手術均順利完成，手術時間平均為7.0h，術中平均出血量800ml，自體血回輸600ml。術后平均住院14d±2d。1例患者術后出現上瞼下垂、眼球內陷的并發癥，隨訪3個月后恢復。全部患者狀況良好。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1術前訪視 頸動脈體瘤的手術相對較少，患者對此缺乏了解，易產生較明顯的、強烈的心理反應，出現焦慮、緊張、恐懼等心理。手術室護士應了解這一系列的心理問題，術前探視患者，了解病史、病情，親切地向患者介紹手術室的環境、設備、手術間的安排及手術的流程，注意語句通俗易懂。介紹成功的案例，減輕和消除患者的焦慮和恐懼心理。耐心地解釋患者提出的疑問，使其積極主動地配合手術。

2.1.2 器械與物品準備 ○1器械，全喉器械1套，血管顯微器械1套?！?儀器，腦氧監測儀，神經監測儀，自體血回輸儀，單、雙極電凝器，暖風機等?！?特殊用物，不同顏色的硅酮吊帶，3-0可吸收縫線，5-0、6-0血管縫線，止血紗布，明膠海綿，止血凝膠，亞甲藍，肝素鈉，鹽酸腎上腺素及急救藥物等。檢查所有儀器設備的性能處于備用狀態。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 體位管理 患者取平臥位，肩下墊軟枕，小彎砂袋固定頭部。面部偏向健側，頸部不可懸空。眼部涂金霉素眼膏并用3M輸液貼保護角膜。因手術時間長，患者發生壓瘡的風險高，在手術前認真評估，做好壓瘡的防護措施，將患者上半身抬高200，雙腿屈曲，膝下墊一軟枕，保持身體功能位便于長時間耐受手術[3]。

2.2.1.2 腦氧供需平衡的管理 常規監測心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），無創血壓（BP）和呼氣末二氧化碳（PetCO2）。連續監測橈動脈壓，腦氧飽和度（RSO2）。腦氧飽和度監測儀（MC-200系列）用于頸動脈體瘤切除術中腦氧供需平衡的管理，可為醫護提供敏感的客觀指標，及時發現手術期間患者氧供需失衡狀態的出現，有助于減少中樞神經損傷的發生。使用時清理額部毛發，額部頭皮酒精脫脂擦干后，選用（Model 5100B）成人型電極，將兩個電極對稱貼于額部正中旁開0.5cm，眉弓上1-2cm發際線以下無毛發處，粘貼緊密，并連接到監測儀持續監測RS02。

2.2.1.3 神經損傷的預防及護理 因舌下、迷走神經從瘤體內穿過，為了徹底地切除腫瘤，必須將神經與瘤體完全地分離，否則易發生神經損傷[4]。術中神經監測可以減少手術盲目性，提高手術精確性，把醫源性損傷降到最低限度，減少術后并發癥。EMG是通過檢測和研究面肌生物電活動，借以判斷面神經機能變化的。術前巡回護士輔助連接美國NIM3.0型神經完整性監測儀的3個雙極導聯和2個單極導聯。第1導聯插入口輪匝肌監測面神經，第2導聯插入舌肌監測舌下神經，第3導聯插入胸鎖乳突肌監測副神經；2個單極導聯并行插入胸骨上窩皮下，上方接地電極，下方接回路（+）電極，刺激探針接（-）電極。用于監測面神經、舌下神經及迷走神經。當刺激探針接觸到神經時會發出“嘟，嘟，嘟”的聲音，同時結合面神經監測儀上出現的電極波幅情況，判斷導聯編號所對應的神經，及時向醫生反饋調節。術中調節刺激電流強度使用范圍通常為0.10-0.75mA，對手術起輔助作用，有助于順利地開展和完成手術。

2.2.1.4 自體血回輸的護理 因頸動脈體瘤切除術中出血量較大，加之現在血源供應日趨緊張，同時輸血傳播性疾病日益增加，使用自體血回輸成為一個行之有效的解決方法。術中使用美國Haemonetics公司Cell Saver5型自體血回輸儀。將引流管置于創口內，引流管與儲血器相連。在吸引過程中按1：5比例（0.9%氯化鈉500ml加入肝素鈉12500U）加入適量抗凝劑，經過多層膜過濾后，利用高速離心泵將血液進行分離，然后用生理鹽水對血細胞進行清洗、凈化和濃縮，最后把純凈、濃縮的紅細胞收集在儲血袋中，回輸給患者。血液回輸時應注意：嚴格執行查對制度，在血袋上需注明患者的姓名、性別、床號、住院號及采血日期。輸血時必須由巡回護士與麻醉醫師共同核對無誤后方可輸入。必須嚴格遵守無菌操作原則。因術中自體血回收過程中，濾除了血小板和凝血因子，因此大量自體血回輸時應注意及時補充新鮮血漿、凝血因子及血小板。敗血癥、肝腎功能不全的患者一般不使用。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 器械物品的準備 術前30Min洗手護士核對檢查所需要器械敷料是否齊全，滅菌是否合格，保證所有器械性能良好處于備用狀態。協助醫生消毒皮膚，鋪無菌手術單，妥善固定好各種儀器的連接線，勿扭曲打結。

2.2.2.2 密切關注手術步驟，遞亞甲藍給主刀醫生做手術切口記號，于胸鎖乳突肌前緣做一L型標記。用10號手術刀片切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣暴露并打開頸動脈鞘。遞神經剝離子或紗球充分游離頸內靜脈、頸總動脈及頸內、外動脈。將術前準備好的不同顏色的硅酮吊帶套在頸內外動脈及頸總動脈上，加以區分和阻斷。遞眼科剪緊貼瘤體銳性剪斷腫瘤與動脈間粘連組織，蚊式鉗帶線隨時準備結扎止血。結扎并切斷頸內靜脈、頸外動脈，用5-0、6-0血管線縫合。將腫瘤從頸內動脈完全剝離后遞雙極電凝、止血紗布妥善止血。洗手護士在使用血管線進行血管修補或縫合時用注射器抽好肝素鈉液（0.9%氯化鈉250ml加入12500U肝素鈉1ml），沖洗血管腔及裸露的血管，防止因血管暴露發生干燥或腔內血栓形成[5]。同時用注射器抽取肝素鈉鹽水沾濕術者雙手，以減輕對血管的損傷并利于血管縫線打結[6]。術腔沖洗后，放置負壓引流管，3-0可吸收線逐層縫合，繃帶加壓包扎。

3 小結

ShamblinⅡ / Ⅲ 型的患者，必須考慮到術中有可能出現頸動脈破裂或者需要切除一段頸內動脈的可能。對于頸動脈破裂缺損不大的情況，采用血管縫合技術在短時間內修復并不會造成嚴重的并發癥[6]。關于頸動脈重建材料的選用，目前應用最為廣泛和成熟的是大隱靜脈[7]。頸動脈體瘤手術因腫瘤與周圍血管、神經的聯系密切，使得血管神經的并發癥發生率高。為了防止并發癥，應該注意腦組織及神經的保護[8]。術中的腦和神經的保護主要是指對腦氧飽和度及瘤體周圍神經的監測。術中神經監測可以減少手術盲目性，提高手術精確性，把醫源性損傷降到最低限度，減少術后并發癥。術前行B超檢查和頸動脈造影，了解腫瘤位置、大小、瘤體血供和側支循環代償情況。主動向患者講解造影的必要性，造影后應注意觀察患者血壓、脈搏、穿刺部位用砂袋加壓包扎，觀察有無出血、血腫、肢體遠端的皮溫、動脈搏動及患者有無感覺異常，如造影肢體遠端出現冰涼、發紺及動脈搏動減弱或消失，應立即報告醫師處理，鼓勵患者多飲水，以促進造影劑的排泄。頸A體瘤切除術中需阻斷包括頸內動脈在內的頸部血管，這經常會造成腦血供減少和循環劇烈波動，引起嚴重腦缺血。為防止術中腦缺血，術前需行頸動脈壓迫試驗（Matas試驗）[9]。按每次3-5Min持續壓迫開始，2次/日，漸延長至每次壓迫30Min以上，持續15-30天，頸動脈造影復查效果。壓閉患者頸動脈后，患者大腦前、中動脈顯影，表明訓練效果確實可靠。壓迫期間監測患者頜外、顳淺動脈，以二者搏動消失為壓迫確實的指標。同時觀察患者視力、肢體運動、肌力以及神志、語言能力等。

由于CBT部位特殊及血管神經豐富，手術難度及風險較大，故手術室護士應參與術前討論，熟悉局部解剖，了解病變部位、手術方式、相關的檢查結果，充分做好術前準備。由于此類手術時間較長，術野暴露面積較大，因此巡回護士要嚴格注意手術臺的無菌操作，嚴格控制人員流動。洗手護士需動作敏捷，配合熟練，以縮短手術時間，減少出血。同時備好搶救用物，出現異常情況，及時配合處理，保證手術的順利完成。

參考文獻

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