重型腦外傷器官切開的護理體會

李長敏 黃治宏 龍秀平

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0470-01

顱腦損傷后昏迷病人由于咳嗽及吞咽反射減弱或消失排痰困難， 常需行氣管切開術以保證有效呼吸。早期氣管切開可降低肺部感染控制率，避免缺氧引起的繼發性顱腦損傷。所以，對病情重、下呼吸道分泌物潴留不能排除、昏迷不能在短時間內恢復者，應盡早行氣管切開術，盡量避免在出現呼吸衰竭或窒息狀態下倉促手術。近年來， 氣管切開護理技術的研究進展迅速， 本文針對氣管切開病人的氣管套管選擇、氣管套管的固定、氣道濕化、切口護理等方面進行綜述。

1 氣管套管的選擇

在臨床上常用的氣管套管有無內套管的一次性低壓氣囊套管和配有內套管無氣囊的銀質氣管套管。這兩種氣管套管均有各自的優缺點，陳麗靜[1]等人研究發現，一次性低壓氣囊套管的氣囊裝置可有效阻斷反流液流入呼吸道， 降低了誤吸的發生率。張霞[2]觀察發現： 金屬套管因配有內套管便于清洗消毒， 有效地防止了痰痂的形成；而國外廣泛應用的發音氣管套管，能夠使氣管切開病人在確保機械通氣的同時重建發音功能和語言交流功能，對病人語言恢復和日常交流提供了良好的幫助。

2 氣管套管的固定

外套管的套管系帶需要打手術結，一般采用雙層扁紗布單結法來固定氣管套管，具體方法： 將寬1cm，長70cm---80cm的紗帶， 從氣管套管得一側翼部穿過， 雙層繞過病人頸后， 再從套管的另一側翼部穿出， 外層的扁紗帶在離翼部5cm 處打結。松緊要適宜，一般以放入一指為宜[3]。這樣的固定方法簡單實用， 減少了局部摩擦，可減輕病人頸部的皮膚損害， 提高了病人舒適度，同時還應根據情況定期更換內套管；應特別注意防止內套管脫出或管道阻塞。常規更換氣管導管， 可以防止肉芽組織形成[4] 。更換氣管內套管時，應采用無菌技術，每天更換2次，套管外口一般覆蓋雙層鹽水紗布，使空氣濕潤，防止灰塵吸入。

3.氣管切口護理

氣管切開后，在頸前皮膚和套管之間覆以無菌紗布，局部保持清潔、干燥。換藥時先用生理鹽水擦洗切口周圍，再用0.5%碘伏棉球消毒3次，消毒范圍一般為5-6cm。同時應根據分泌物多少和敷料的清潔程度更換敷料，一般來說一天更換1-2次，污染的敷料應及時更換。吳智芬等[5] 在此換藥的基礎上將10cm-12cm的無菌透明敷料對折兩次， 將折疊角剪一個與氣管套管外口大小相同的孔， 穿過氣管套管的外口覆蓋在無菌紗布上。無菌透明敷料因為具有防水功能強、直觀性好的特點， 能夠避免痰液和霧化水珠對傷口的污染。同時在換藥時還要密切注意觀察切口分泌物的顏色，如分泌物呈銅綠色或者草綠色，應及時進行分泌物培養，以指導臨床用藥。

4.氣道濕化

氣管切開后，空氣可直接經氣管套管進入下呼吸道，使得吸入空氣的加濕與加溫、清潔和過濾作用減弱， 呼吸道水分丟失800 mL/ d[6] 。吸入的空氣干燥極易損傷氣管黏膜， 同時氣管內的分泌物容易結痂， 從而堵塞呼吸道， 影響呼吸。氣道濕化的目的是讓分泌物稀釋以利于吸引或咳出。丁彩兒等[7]通過動物實驗結果表明， 0.45%的鹽水對氣道濕化效果都較好，而蒸餾水對氣道和肺組織損害較大， 能造成細胞水腫， 而生理鹽水對氣道的濕化作用也相對較差，且對氣道及肺組織細胞損害也相對較大， 在臨床上應慎用。李梅香等[8]也證實，0. 45% 的鹽水因吸入后在氣道內再濃縮而接近生理鹽水， 對支氣管沒有刺激作用，氣道濕化效果明顯優于生理鹽水。在霧化方式的選擇上，王麗萍[9]研究結果顯示， 在中度顱腦損傷病人中采用霧化吸入法更有利于痰液的排出， 而在重度顱腦損傷病人中霧化吸入法效果卻不及氣管內滴藥法。而吳智芬[10]通過觀察重型顱腦損傷霧化吸入過程中的血氧飽和度濃度的變化認為， 氧氣霧化吸入能更有效的提

高重型腦外傷氣管切開病人的血氧飽和濃度， 在療效上優于超聲霧化吸入。

5.吸痰護理：

吸痰護理是保持呼吸道通暢的重要措施之一，同時也對呼吸道造成一定的

傷害，因此在吸痰護理時要嚴格按照操作規程操作。為避免因吸痰引起的血氧濃度下降，引發呼吸困難，一般在吸痰前給予純氧吸入1-2min 再操作。使用圓頭帶側孔吸痰管，可以減少對氣管壁的損傷，吸痰管應一次一更換。吸痰時機[11]一般應在患者有較多痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸困難，有痰鳴音或哮鳴音，氧分壓或血氧飽和度降低時，使用呼吸機出現高壓報警時吸痰，這樣可以在一定程度上減少肺部感染的機會。吸痰過程中應嚴格無菌技術操作，一般來說成人吸引負壓為150-200mmHg，小兒吸引壓力為< 150mmHg，在吸痰過程中還應注意觀察痰液的量、顏色及患者的生命體征變化，吸痰時動作要輕柔，左右旋轉，慢慢向上提拉，邊提邊吸，一般吸入不超過3 次，一次不超過15s為宜。

6.內套管的清洗

氣管內套管清潔及消毒是氣管切開護理的重要環節之一。取出內套管流水沖洗后用90℃-100℃開水煮沸或用過氧化氫、多酶清洗液等浸泡后再清洗可有效的

去除痰痂， 縮短清洗時間[12]。研究表明，將洗凈的內套管放在盛有90 ℃--100℃開水的不銹鋼水杯內， 煮沸10min--30min即可以達到消毒效果，同鍋多管一起煮沸消毒，在省時節能降低消毒成本的同時又避免了交叉感染[13]。王玉梅[14] 將內套管放置在3%過氧化氫中浸泡消毒3min-5min后進行消毒效果監測，發現也有較好的消毒效果。但是過氧化氫稀釋液不穩定等特點，使得消毒效果易受環境等影響。陳彩片[15]等人研究發現將內套管清洗干凈后置于術必泰消毒液中浸泡5min即可殺滅致病菌、病毒， 能夠快速達到內套管消毒滅菌效果。

7.拔管的護理

在病人病情穩定、呼吸肌功能得到恢復、能自行排痰、解除對氣管切開的依賴心理時，可進行堵塞試驗。堵管時，一般第1天堵住1/3，第2天堵住1/2，第3天全堵塞，在堵塞24-48h后無呼吸困難，能進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒，再用蝶形膠布拉攏固定，1周左右即可自行愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可以降低氣管感染、潰瘍等并發癥的發生率

重癥顱腦損傷患者行氣管切開術能夠避免因分泌物不能排出所導致的呼吸衰竭，改善組織缺氧。但由于氣管切開后氣道直接與外界相通，極易因細菌侵入導致繼發性感染，所以高質量的氣管切開護理在促進原發病的治療的同時，能夠減少并發癥的發生，對提高病人的生存質量和術后恢復有著重要的意義。

參考文獻

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