外周靜脈導管相關性感染危險因素分析

姚詠梅 吳丹純

【關鍵詞】外周靜脈導管 感染

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0492-01

外周靜脈導管是臨床治療的必要通道，PICC置管術自90年代在我國開展以來，以其操作簡捷、使用安全、維護簡單、便于長期留置等優勢被廣泛應用，但在使用過程中也存在一些并發癥，靜脈導管感染相關性感染為主，成為醫院感染的主要因素之一若處理不當，會增加患者的痛苦，甚至引發不必要的醫療糾紛。本文立足于近年來外周靜脈導管相關性感染的研究進展，歸納總結外周靜脈導管相關性感染的風險，為臨床工作提供參考。

1、外周靜脈導管相關性感染的概念：PICC是血管內導管的一種，是指經外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，首選貴要靜脈）穿刺插管，其尖端定位達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術。PICC-RI是指PICC導管留置患者發生的與導管相關原全身或局部感染的統稱。

外周靜脈導管相關性感染的研究已經整體成熟，關于其診斷、相關護理及治療都有相當多的臨床研究，總體而言分為三方面因素：導管因素、操作及護理因素、宿主因素及病原菌因素。導管因素可分為置管部位、導管材料、導管直徑、導管腔數及外接導管連接裝置、留置管時間等，操作及護理因素可分為：操作技術（熟練度及無菌原則等）、敷料因素及輸注液體等；宿主因素主要涉及宿主免疫抵抗能力，與年齡、基礎疾病等密切相關.

2、外周靜脈導管相關性感染的相關因素分析

2.1、導管因素

2.1.1置管部位：PICC 常規穿刺點位于肘窩下2橫指處，黃石群等[1]發現穿刺點位于肘窩上4橫指處，靜脈炎的發生率明顯低于常規穿刺點。選擇不同的肘部靜脈，靜脈炎的發生率也不一樣，穿刺時應選擇合適的靜脈，首選貴要靜脈，正中靜脈次之，最后選擇頭靜脈。因貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，且在置管體位下是最直、最短的途徑，而頭靜脈內靜脈瓣較多，管腔由粗變細且高低起伏，置管過程中易損傷血管內膜或靜脈瓣，同時可降低置管不到位的發生率。此外，導管末端未到達深靜脈所致的藥物化學刺激，也是發生感染的因素之一。

2.1.2導管材料：PICC 導管在插入靜脈24～48 h后，便有纖維蛋白沉積于導管表面，并逐漸增多，細菌可以在其中繁殖并逃避機體免疫系統和抗菌藥物的殺傷。材質優良的導管表面光滑，可以防止纖維附著，減少細菌粘附、生長的機會。理想的PICC導管材料是無血栓形成的、柔韌、光滑、能抵抗細菌和真菌、纖維蛋白黏附。導管材質按血栓形成下降的次序為：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠。[2]

2.1.3導管直徑：研究發現 ：不同導管型號患者 PICC 靜脈炎比較 ，差異有顯著意義P（<0.05）型號大的導管占據血管腔的位置多，導管和血管腔的間隙相對狹窄，血流速度減緩；管徑大，對血管的機械性刺激相應增加，配備的穿刺針和插管鞘相對較粗，要求穿刺點大；同時管徑粗，送管過程中，粗導管對血管內膜的損傷程度要高于細導管，易引發機械性靜脈炎[3]。

2.1.4導管固定：置管后導管的固定很重要.有報道提示將導管拉至與手臂垂直位置后增加導管進出的阻力，同時減少了手臂屈伸肌肉牽拉的影響.降低了導管脫管及進管的可能性[4]。用IV3000以穿刺口為中心無張力粘貼，體外導管呈s、P或u型狀彎曲，透明敷貼固定導管全部及連接器一半。導管固定穩妥后。指導患者正?；顒?，穿刺成功l周內放松術肢，避免肢體劇烈活動及肘關節、肩關節過度甩臂運動，減少肌肉運動對血管壁的擠壓，同時減少局部血管受導管的摩擦，避免機械性靜脈炎的發生。

2.1.5導管通暢：導管堵塞主要與輸注靜脈高營養、血液制品等致血管血栓形成、患者自身粘稠度高、封管不正確、沖管不及時或不徹底、劇烈咳嗽或用力大便后上腔靜脈壓力增高后導管反血等有關，輸注高粘度大分子藥物時，q4h沖管一次，封管應采用正壓脈沖式，用福來喜10ml預充式導管沖管或用20ml濃度為50u/ml的肝素鹽水脈沖式正壓封管，減少堵管的機率。避免劇烈咳嗽或用力大便后上腔靜脈壓力過高等因素，若見管腔內反血，及時沖管，若管腔內積血時間過長，應先回抽確定無血栓后再予沖管。

2.1.6導管腔數及外接導管連接裝置：花天放[5]報道，輸液系統內的污染直接來自于插管連接處及輸液三通處的污染，在輸液系統內如增加1個裝置，污染發生率為0.4%，增加2個裝置，污染發生率可達1.5%。因此，選用單腔導管、減少不必要的間接裝置能有效減少PICC感染的發生。

2.1.7留置管時間： 留置時間越長 ，感染發生幾率越高。INS 推薦可放置一年。研究報道[6] ，在有適當護理措施保護下，PICC留置時間可達249d 。

2.2、操作及護理因素

2.2.1操作人員因素：護士置管的熟練程度與感染發生率成負相關，操作越不熟練，操作時間過長等對局部組織的損傷越大，引起局部炎性反應和導管感染的可能性就越大。反復穿刺對皮下組織以及血管內皮造成損傷 ，局部組織修復時間延長 ，利于細菌入侵。文獻[7]報道 ，2次或2次以上置管成功的患者靜脈炎發生率明顯高于1次置管成功者 。因此培養PICC置管?？谱o士，成立靜脈治療小組，開設PICC護理門診具有重要意義。在沒把握盲穿的情況下行B超下插管插，管速度應均勻，不宜過快。如遇到阻力稍往后退，再緩慢前進，不可強行推進。另外操作者是否嚴格按照無菌操作原則進行操作，是否嚴格遵守手衛生及穿刺部位消毒有重要影響。

2.2.2敷料因素：敷料的選擇及更換是 PICC 局部護理的關鍵。導管部位的敷料覆蓋被用于限制皮膚部位的微生物生長及菌落增殖。美國 CDC 推薦使用碘酊、碘伏、70%酒精[8]，消毒范圍10 cm *10 cm，順時針方向與逆時針方向交替進行，使皮膚消毒更徹底，消毒劑自然待干[9]，穿刺時要避開局部感染灶。采用3M透明貼膜，，內置1.5cm×2.0cm小紗布，置管后穿刺點局部按壓30 min，局部加壓包扎24 h，每兩天更換一次貼膜及肝素帽，觀察局部皮膚有無紅斑、觸痛、硬結或膿腫等情況，敷貼有無松動、潮濕、脫落，穿刺口有無滲血、滲液等，及時更換。

2.2.3輸注液體：輸注不同液體可對PICC感染產生影響，輸注營養液比輸注其他液體更容易出現發生感染，由于靜脈高營養液可作為良好的細菌培養基，導致血管內皮損傷，促進血栓形成，同時治療通常需要較長的時間周期，若上述藥液受到細菌污染 ，經過 PICC 導管輸入體內，由于導管的機械阻隔，宿主的免疫系統難以清除導管內的細菌，細菌就會停留于導管內繁殖，進而引起導管相關感染[10]。在研究過程中發現，行全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）治療患者大多近24 h連續滴注，滴注前后生理鹽水沖洗不徹底，一些大分子的營養物質黏附在導管壁上，再次為定植菌的生長繁殖創造良好條件。TPN治療的時間越長，管壁上黏附的物質越多，發生感染的危險性越大。研究[11]顯示 ，預防性使用肝素 ，可顯著減少 PICC 的導管血栓 ，減少細菌定植 ，進而降低了 CRBSI 的發生幾率。

2.3、宿主因素： 文獻報道 PICC 的感染與患者的免疫功能呈負相關[12]。薛巧云、郝立新等[13]在PICC使用導管發生輸液反應及導管感染的原因分析中發現：高齡患者（>80歲）、體質弱、免疫力低下、抗感染能力差且住院時間長者較易發生感染。糖尿病 、肝病患者由于免疫力降低，容易引起導管相關感染。 如果出現肝功能障礙，則會導致白蛋白降低，組織修復慢、組織液外滲，進而導致體表寄生細菌沿水腫的組織間隙或是穿刺孔進入血液循環，引起局部甚至是全身性的感染。如穿刺孔臨近存在皮膚的破潰、化膿感染，細菌可能沿皮膚遷徙進入導管間隙，或是過敏體質的患者對導管材料或是敷料過敏后出現皮膚感染。還有文獻[14]報道宿主體內其他部位的感染如尿路、盆腔感染，微生物由上述原發感染部位入血，經血循環流至導管位置，與導管接觸后，在導管上粘附定植，形成感染。即使在上述部位的感染治療好轉后，細菌也可能在導管內生存。

3、小結

隨著外周靜脈置管在臨床上的廣泛應用，PICC置管感染的發生日益增加，對于臨床醫療護理人員而言面臨更嚴峻的挑戰。導管的改進、操作熟練程度及嚴格的無菌操作有利于控制感染的發生率，但是潛在的危險因素如導管腔及附加裝置增加、輸注營養液、宿主抵抗力低下或者致病菌毒力增加卻使得感染發生率居高不下，尤其在抗生素不合理應用，導致機會致病菌比例增高和細菌耐藥性迅速增強，給臨床工作帶來了極大的挑戰。我們應重視這些問題，盡力去避免這些危險因素，才能有效降低PICC置管感染的發生率。

參考文獻

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