根本原因分析法在防止患者跌倒中的應用

宋曉梅 陳靜

【摘要】 為探討根本原因分析在防止患者跌倒中的作用，應用根本原因分析法分析跌倒不良事件。對跌倒不良事件進行根源分析有利于護理安全質量的提高。

【關鍵詞】 根本原因分析法；跌倒；護理安全

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0494-01

醫療安全、護理安全已成為醫療護理質量的生命線，對以往的護理不良事件進行分析，減少或消除對患者和醫務人員的危害，促進患者安全和保證組織的聲譽，尋找改善的契機，避免今后類似事件的發生以持續改善和提高護理質量[1]。跌倒是指“患者跌坐在地面、地板或一些低平面上的非預期事件” [2] .而根本原因分析是一種質量結構探尋程序[3]。最早應用于美國海軍潛艇操作系統的質量控制，主要內容是對系統運行過程中差錯或事件發生的背景、人員、地點、時間等進行系統的詳細的分析和歸納，以找出直接原因，同時分析和直接原因相關的輔助因素所起的作用，再根據所占的比重確定各類根源相互之間的因果關系，在此基礎上確認引發事件的根本原因，最后列出改善計劃、實施步驟和評價標準[4]。應用根本原因分析法可找出事件的主要問題和癥結，認識和討論導致跌倒不良事件發生的根本原因，從而有效的降低同類護理事件的發生率。

我科于2012年8月將根本原因分析法應用于跌倒不良事件的分析中，以改善和控制患者跌倒，效果良好，現報告如下。

1成立工作小組

由護士長牽頭組建護理安全與風險管理小組，成員選擇科室內各個年齡層次的人員，以便于在分析問題過程中拓展思路。組織小組成員對根本原因分析法進行系統的學習，通過學習改變以往的觀念。

2小組成員參與事件處理的全過程

當出現護理不良事件后，根據根本原因分析法的步驟要求對事件進行分析處理，并提出切實可行的改進方案，具體實施步驟如下。

2.1多方了解情況，重視跌倒事件過程

（1）要求報告人書寫跌倒不良事件經過的內容盡可能詳細。

（2）訪談與跌倒事件重要環節相關的護理人員，必要時可詢問患者，家屬或陪護人員。

（3）訪談前，首先要向受訪者介紹此次訪談的目的在于對此次跌倒事件進行根源分析，總結經驗，并非追究個人的過失，保證對訪談的內容保密，并站在受訪者的立場，表達出對受訪者心情的理解，建立相互信任的關系。

（4）訪談時，進行文字記錄。

（5）物證的保存。

2.2實施根本原因分析：

（1）腦力激蕩法[5]：是指在短時間內，借著互動和刺激，促使團體成員產生自由聯想以發散出一些原因。腦力激蕩法可以阻斷個人的過度表現或過于沉默，以及打破習慣性的思考模式，而激發人們對某一問題的創新或異于平常的處理方法。

我們在小組討論時，首先指派一名小組成員對各種想法進行記錄，每個小組成員均可發表自己的想法，其他小組成員也可以在別人想法的基礎上提出自己的想法。

（2）經過腦力激蕩法所列出的原因畫出魚骨圖。

（3）因果圖法[6]：是一種描述一個結果和所有可能對它有影響的原因之間的關系的方法?？筛鶕hy-why分析法，發生了什么問題（定義和描述問題），為什么發生（問5次問什么，）措施（什么辦法能夠阻止再次發生）。我科發生了患者跌倒事件，1W為什么患者發生跌倒？因為跌倒事件發生在走廊，周圍人不知道患者是跌倒高度危險的患者，而未及時給予幫助。2W為什么患者在走廊周圍人就區分不出患者是高度跌倒危險的患者呢？是因為區分不同跌倒危險級別的標識貼于床頭。3W為什么要把標識貼于床頭能？是為了區分不同級別跌倒的患者。4W為什么沒有區分出來呢？是因為患者移動到走廊而標識貼并未跟隨患者移動5W為什么表示貼未能跟隨患者。是因為缺少移動式警示徽章。我們根據五W所改進的措施是創新發明移動式警示徽章來預防患者的跌倒事件的再次發生。

3體會

通過運用根本原因分析法對跌倒事件進行分析，找到了問題的根本原因，并采取了改進措施，設計發明了移動式防跌倒警示徽章直接掛于患者身體上，此方法自2012年8月實施以來至今未再發生過跌倒事件，有效的減少了護理不良事件的再次發生，提高了臨床護理安全質量[4]。

參考文獻

[1] 鄭艷芳，張力巖，陳秀榮，等.個性化護理服務進程及服務謀略研究.中國實用護理雜志，2005，21，（11B）：66-67.

[2] 成磊，胡雁.跌倒的危險因素及危險因素評估研究進展[J].全科護理，2010，8（8）：2137-2138.

[3] Haimen， Roots analysis for injury prevention and control. America Navy，1897，34：431-445.

[4] 鄭小偉，王泠，根本原因分析在護理安全管理中的應用.中國護理管理，2009，9（6）：66-68.

[5]盧秀美，許淑蓮，現代護理實務全書，深圳：深圳海天出版社.1998：1157.

[6]潘紹山，孫方敏，黃始振.現代護理管理學.北京：科學技術文獻出版社，2002：214.