惡性胸腔積液致高血壓急癥一例

余薇 周鵬程

【摘要】高血壓急癥[1]指血壓明顯升高（舒張壓達12O～130mm Hg以上）同時合并伴靶器官損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癰、中風、急性腎功能衰竭、致命性動脈出血或主動脈夾層），需要住院和進行靜脈藥物治療，可由多種誘因起病，但以胸腔積液發病的報道臨床很少見，本文探討的是一例因肺癌惡性胸腔積液所致高血壓急癥的診治報道。

【關鍵詞】胸腔積液 高血壓急癥

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0599-01

臨床資料

劉某，男，70歲，農民，漢族。因“反復咳嗽、咯痰30+年，胸悶、氣緊2+年，加重伴心累1周”入院；入院癥見：氣喘不得息、端坐呼吸、聲嘶、胸悶、咳嗽、咯白痰、低熱，大汗淋漓，納，眠差，二便正常。既往有“慢性阻塞性肺疾病”；否認“高血壓”病史。吸煙30+年，20支/天，飲酒30+年，50g/天。體查：T36.7℃ ， P 118次/分 ， R21次/分 ， BP185/135mmHg，SPO2 85%（面罩吸氧下），扶入病房，神智清晰，精神差，氣管稍右偏，桶狀胸，聽診雙肺呼吸音低，聞及彌漫性哮鳴音，左中下肺叩濁，心律不齊，余無特殊。輔助檢查：血常規WBC8.86X10^9/L，NEUT# 7.64X10^9/L， NEUT% 86.2%，；生化Na 124.7mmol/l， Cl 85.9mmol/l，。血沉82mm/l， C-反應蛋白13.6mg/l；血氣分析：呼吸性酸中毒。心臟超聲：主肺動脈增寬，左室肥厚，主動脈瓣反流（輕度），左室舒張功能降低，收縮功能測值正常，心率不齊。呼吸道疾病抗體、凝血功能及二便常規等未見異常。入院診斷：1慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2 高血壓病 Ⅲ級 很高危 高血壓性左心損害？3左側胸腔積液性質待查。治療上持續心電、血壓、氧飽和度、呼吸監測，吸氧1-3L/min，予抗感染、解痙平喘，先后硝酸甘油、硝普鈉靜滴降血壓。入院第2天患者呼吸困難加重，氧飽和度下降至60%-75%，血壓升高在179-221/98-132mmHg。心內科會診后排除心衰及心梗，建議積極控制氣道炎癥，繼續予硝普鈉降血壓，注意減輕心臟負荷。胸部CT：縱膈、肺門未見異常病灶，左側胸膜腔大量積液，局部粘連包裹狀改變，心臟、縱膈輕度右移；雙肺紋理紊亂、右肺上葉大量巨大肺大泡形成，心包等未見異常。胸腔閉式引流出血性胸水3000ml。胸水結核桿菌PCR（-）；胸水腫標：鐵蛋白（Ferritin）877.40ng/ml，腫瘤相關抗原125（CA125）>5000u/ml，腫瘤相關抗原72-4（CA72-4）11.06U/ml，非小細胞肺癌抗原21-1（CYFRA21-1）>500.0ng/ml，胸水查見核異質細胞。胸水引流后患者呼吸困難等癥狀明顯好轉，血壓維持在118-129/75-89mmHg，心率85-95次/分，SPO2維持在95%-98%。停用硝普鈉予口服降壓藥維持治療。復查胸腔B超：右側胸腔未見確切積液暗區，左側胸腔查及少量液性暗區，最大約1.3CM，內未見分隔。復查胸部CT：左肺舌葉可見一軟組織腫塊影，大小約3.6X4.3CM，邊緣不光整呈分葉狀，靠近縱膈胸膜，鄰近胸膜增厚，增強后腫塊邊緣強化；雙肺紋理紊亂，右肺上葉大量肺大泡形成，左側胸膜腔可見少量積液?？v膈居中，縱膈內未見明顯異常腫大淋巴結。家屬及患者因經濟原因拒絕行纖支鏡檢查及進一步治療，于入院第8天病情緩解后自動要求出院。

討論

高血壓急癥（hypertensive emergencies，HE）是指原發性和繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高，同時伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征[2]。高血壓急癥機制目前仍不太清楚，有報道認為血壓急速的升高存在超強起動因素， 這種因素作用到血管壁上， 增加血管壁的張力， 使血管內皮大量釋放血管收縮因子（如內皮素、兒茶酚胺等），從而起動高血壓急癥的發生[3]。本例病人雖因氣喘、端坐呼吸等慢性阻塞性肺疾病就診，既往否認高血壓病史，但入院監測血壓高達BP185/130mmHg，在運用硝酸甘油及硝普鈉等降壓藥情況下，血壓仍急劇上升，收縮壓最高達221mmHg，舒張壓最高達135mmHg?；颊叩臍獯?、胸悶、咳嗽癥狀并沒隨著抗感染，解痙平喘，止咳化痰等治療緩解，引流出大量胸腔積液后，呼吸道等癥狀顯著緩解，血壓也明顯下降并趨于平穩。胸腔積液臨床上主要見于結核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液及腫瘤。本例患者為老年男性，胸水結核檢查陰性，腫瘤標志物明顯， 胸水引流后CT示左肺舌葉大小約3.6X4.3CM軟組織腫塊影，，邊緣不光整呈分葉狀，肺癌可能性非常大，但確診需纖支鏡檢查，家屬因經濟原因拒絕，并放棄進一步治療。肺癌從病理上可分為小細胞型肺癌和非小細胞肺癌，非小細胞肺癌又可分為鱗狀上皮癌（鱗癌）、腺癌及大細胞癌等；其中腺癌傾向于向管外生長，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2-4CM的腫塊，因血管豐富局部浸潤和血行轉移較鱗癌早，易轉移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液[4]。從本例患者來看小細胞肺癌可能性較大，小細胞癌不僅容易轉移，而且容易分泌如兒茶酚胺、內皮素、血管活性腸肽等神經內分泌顆粒導致血流動力學不穩定、嚴重電解質紊亂等異位內分泌綜合。此外大量胸腔積液導致肺部壓迫性不張性，肺通氣功能障礙性低氧血癥也會促進心臟負荷增加，血壓急性升高，本例患者在胸水引流肺復張后，氧合改善后高血壓也得到改善，但患者迫于經濟原因放棄繼續治療，高血壓急癥誘因如肺癌、低氧等沒有根本控制，高血壓反復波動所致心腦腎等靶器官損害將會持續存在。盡管患者否認高血壓病史，但入院心臟超聲提示主肺動脈增寬，左室肥厚，主動脈瓣反流（輕度），左室舒張功能降低，說明患者既往有高血壓病存在，只是由于經濟條件沒有體檢診斷出來，這在“小病靠拖，大病等死”的中西部經濟落后地區十分常見，因此加強疾病科普知識宣傳，進一步提高社會經濟生活水平、完善醫療保險等公共政策十分迫切。

參考文獻

[1] Chobanian A V ，Bakris G L，Black H R ，et a1.The seventh report of the；oint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure[J].JAMA，2003，289：2560-2572

[2]張文武 .高血壓急癥的診斷與治療，中華急癥醫學雜志[J].2007，10（16）：1118

[3]荊全民，劉日輝.高血壓危險的現代診斷與治療，中國實用內科雜志[J].2006，26（19）：1477

[4]葉任高，陸再英. 內科學[M]. 人民衛生出版社（第四版），2007，118