剖宮產胎盤植入浸潤膀胱子宮次全切術膀胱修補1例

王寧 宋愛華

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0626-02

1. 病例簡介

患者31歲，主因二胎孕足月，于2014-3-22入院，平素月經規律，末次月經2013-6-9，預產期2014-3-16，既往2010-10行剖宮產娩一足月女嬰，現孕足月前次剖宮產史，要求手術入院。查體：生命體征平穩，心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢浮腫（-），下腹部可見長約10cm的橫行手術瘢痕，產科檢查：宮高33cm，腹圍107cm，無宮縮，胎位枕右前，胎心140次/分，胎先露未入盆，陰道檢查：宮頸軟，未消失，宮口容2指，胎膜未破，檢查血尿常規、凝血四項、肝腎功能、感篩四項均無異常，心電圖正常，胎兒B超：宮內孕單活胎（頭位）胎盤1級 羊水指數10.3 前壁胎盤。入院診斷：1.孕2產1孕40+6周 枕右前 待產2.瘢痕子宮 入院后積極完善相關檢查，于第二天上午在連續硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中見子宮如孕足月大小，子宮前壁下段呈紫藍色，可見數條血管暴出，下段被胎盤覆蓋與膀胱粘連，結扎表層血管，于子宮峽部行胎盤開窗術，羊水清，迅速以頭位娩出一外觀正常女嬰，阿氏評分均10分，于子宮肌壁注射催產素20單位、卡前列素胺丁三醇0.25mg、卡孕栓0.5mg舌下含化，胎盤不剝離，查見胎盤大面積植入子宮前壁下段達宮頸口處，子宮下段軟，不收縮，出血不止，血壓下降，最低達80/45毫米汞柱，考慮前置胎盤、胎盤植入、產后大出血，迅速建立兩條液路，向患者及家屬交代病情，征得同意后行子宮次全切除術，縫合子宮殘端后檢查發現膀胱被胎盤浸潤，有一破裂口，長約2cm，考慮膀胱損傷，請外科醫師上臺修補，術程基本順利，術中出血約2000ml、輸去白紅細胞600ml、血漿510ml、尿量600ml，術畢，置腹腔引流，保留膀胱沖洗管及保留尿管，術后給予抗生素及輸血補液等對癥治療，術后病情平穩，術后病理回報：妊娠子宮 符合胎盤植入 胎盤（-）。術后診斷：1.孕2產2妊娠宮內孕41周 枕右前 剖宮產術后2.一足月女新生兒3.瘢痕子宮4.前置胎盤5.胎盤植入6.失血性休克7.膀胱粘連8.膀胱損傷9.產后出血。2014-3-25化驗血HCG110MIU/ml，2014-4-7化驗HCG小于25MIU/ml，術后22天膀胱沖洗管拔除，尿管術后26天拔除，27天出院，囑半月復查，不適隨診。

2.討論

胎盤植入是少見且嚴重產科并發癥之一。由于診斷標準不同，實際發生率很難統計，大多在胎兒娩出后處理胎盤時才發現，嚴重威脅產婦生命安全。胎盤植入因原發性蛻膜發育不全或刮傷性內膜缺陷導致繼發性蛻膜發育不良等原因使妊娠后宮底蛻膜部分性或全部性缺乏，胎盤絨毛直接侵入子宮肌層 [1] ，引起胎盤植入最多見原因是因繼發性子宮蛻膜發育不良，其常見原因是人工流產、剖腹產、產褥感染 [2]等。由于人流、剖宮產、子宮內膜炎使子宮內膜基底層損傷，內膜修復不全，造成蛻膜發育缺損，導致胎盤植入。剖宮產、刮宮史和子宮發育不良是胎盤植入的三大好發因素，常見于子宮內膜創傷或炎性損傷或瘢痕形成后如反復或過度搔刮宮膜，引產或人流、嚴重子宮內膜炎、剖宮產或肌瘤剜出術后，以往有手剝胎盤史、子宮發育畸形、肌層內膜發育不良，故發生在經產婦，子宮粘膜缺乏或缺陷是胎盤植入的病理基礎。因此，所有子宮內膜病變容易發生胎盤植入。有剖宮產史易發生胎盤植入，且植入多在原子宮切口處植入。因此對急診或擇期剖宮產術，既往有人流史或剖宮產史，應視為高危因素，必須充分做好術前準備、術中輸血準備。剖宮產方式取子宮下段，對無法避開的胎盤，可在胎盤下打洞，吸盡羊水，撕開胎盤取出胎兒。出血迅猛，即行手剝胎盤，不可強行剝離，否則造成出血難止。對部分植入胎盤也禁止強行剝離，及時止血與輸血是搶救病人生命的重要環節。除了在胎兒娩出后給催產素于子宮肌層注射，舍下含化卡孕栓外，對剝離后滲血可用腸線8字縫扎止血，若仍無效，可用紗布條行宮腔填塞法，盡量保留子宮，達到止血目的，降低子宮切除率。如以上均不奏效時，應及時糾正休克，果斷行子宮切除術，避免出血過多，導致產后席漢綜合征發生。但對植入面積小、出血較少者，保守治療不失為一良策。有報道使用結晶天花粉使用化療藥物，如FU、MTX等藥物治療后 [1] ，保守治療成功。但我院沒采用上述方法，避免了化療藥物對病人帶來的不良反應。

綜合上述：胎盤植入主要與人流、剖宮產、產褥感染等有關，產前很難診斷，且病情比較兇險嚴重威脅產婦生命安全。故重在預防和提高產前診斷率，認識導致胎盤植入的高危因素。（1）搞好計劃生育宣教工作，指導正確避孕方法，避免多次人流、刮宮，（2）宮腔操作遵守無菌原則，減少感染機會，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產手術操作技巧，是預防前置胎盤及胎盤植入的關鍵 [3] 。（3）對有高危因素的孕婦尤其有剖腹產史合并前置胎盤應仔細行B超檢查，必要時行彩色多普超聲檢查，有條件的醫院可做核磁共振檢查，以及時發現胎盤植入。亦可監測孕婦血中AFP，因胎盤植入孕婦血中AFP顯著增高，達正常孕婦2～5倍，該方法簡便、易行，用于篩選 [1] 。對有可能出現胎盤植入孕婦，產前要有充分思想準備，準備好充足血源，無輸血或搶救條件的醫院應將產婦轉入到有條件的醫院分娩，同時需有經驗的產科醫生在場指導，避免出現嚴重的產科并發癥。

參考文獻

[1]陳敘，姚天一.植入性胎盤的診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2001，17（2）：70.

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第八版.北京：人民衛生出版社，2013，126.

[3]吳燕，王秀云.胎盤植入11例臨床分析[J].實用婦產科雜志，1997，13（2）：95.