Q開關激光治療咖啡斑的療效評價和影響因素分析

王 輝 郭麗芳 葛一平 吳秋菊 吳余樂 王千秋 林 彤

·論著·

Q開關激光治療咖啡斑的療效評價和影響因素分析

王 輝 郭麗芳 葛一平 吳秋菊 吳余樂 王千秋 林 彤?

目的： 評價Q開關激光治療咖啡斑的的療效并分析影響因素。方法： 對293例咖啡斑患者應用Q開關激光（532 nm，694 nm和755 nm）進行治療，分析治療不同波長激光、年齡以及皮損特點對療效的影響。結果： 293例患者中，痊愈80例，顯效83例，無效66例，有效64例，有效率77.5%。邊界不光滑皮損的療效（89.1%）優于邊界光滑的皮損（47.6%），（P＜0.05）。不同治療激光類型、年齡、性別、皮損顏色、大小、形狀各組間療效比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同波長Q開關激光治療后色素沉著及色素減退的發生率在各組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論： 邊界不光滑的咖啡斑患者激光治療反應好，激光治療后不良反應發生率與激光波長無關。

Q開關激光； 咖啡斑； 臨床研究

近年來，Q開關激光越來越多的被用于咖啡斑的治療，但不同的患者應用不同種類的激光治療療效不一，不同研究中影響咖啡斑治療效果的因素也不同。1有研究認為咖啡斑的治療效果與皮損的顏色、形狀有關，2也有研究認為治療效果與發病年齡、發病部位有關。3我院采用Q開關激光治療咖啡斑患者299例，并對治療效果進行總結，對影響治療效果的因素進行探討。

1　資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析自2009年4月至2013年3月在本院接受Q開關激光治療的咖啡斑患者299例，其中有6例患者因皮損反復復發又反復治療無法進行最終療效評價。293例患者中女181例，男112例。皮膚類型為Fitzpatric III-IV型，其中III型274例（93.5%），IV型19例（6.5%）。皮損分布于頰部163例，額部19例，鼻部13例，頦部18例，下頜15例，眼周17例，節段型分布10例，頸部13例，軀干及四肢其它部位25例。

入選標準：①治療記錄卡個人信息完整；②在我院接受激光治療前未進行其它治療；③ 皮損數目小于3個；④ 治療過程中始終經532 nm、694 nm、755 nm三種不同波長激光中的一種進行治療。排除標準：①資料不全可能影響診斷及療效評價者；②有家族史或伴發系統性疾病如神經纖維瘤病、結節性硬化癥等。

1.2方法

1.2.1 治療前準備 對患者進行詳細的病史采集，選定治療區域，簽署知情同意書。去除面部妝容，清潔治療區皮膚，視需要去除治療部位毛發。觀察皮膚類型和色素情況。征求患者同意后，拍攝患者面部正位及雙側45°斜位照片。對皮損面積進行測量，視治療面積大小及患者意愿選擇治療區是否外敷表面麻醉劑（復方利多卡因乳膏，5 g/支，每克含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg，北京紫光制藥有限公司）并封包1 h以上。治療前清除表面麻醉藥并進行治療區消毒。醫生戴護目鏡，患者配戴眼罩。

1.2.2治療過程 納入本研究的患者隨機采用以下3種激光中的1種進行治療：Q開關Nd：YAG激光，波長532 nm，光斑直徑3～4mm，能量密度1.8～2.2 J/ cm2；Q開關紅寶石激光，波長694 nm，光斑直徑6 mm，能量密度2～3.5 J/cm2；Q開關翠綠寶石激光，波長755 nm，光斑直徑3～4 mm，能量密度5～7 J/cm2。根據患者的皮膚類型、對治療的即刻反應調整治療參數，激光治療后以皮損表面灰白為治療終點。

1.2.3治療后護理 治療后外涂鹽酸金霉素軟膏，包扎，冰袋冷敷。金霉素軟膏連續外用1周，治療間期避免日曬，外涂保濕霜和防曬霜。2～3個月后重復上述治療，所有患者經過1～6次治療后評價療效。

1.3療效評定 每次治療前及隨訪均拍攝照片，盡可能采用相同的光線、角度、距離。由2名不參與研究、具有本專業知識背景的醫師根據治療前后照片規范的評價皮損的顏色、形狀、邊界特點及皮損消退程度。評價療效的標準參照相關文獻，4分為4級：痊愈為較初次治療前顏色消退＞75%；顯效為較初次治療前，顏色消退51%～75%；有效為較初次治療前，顏色消退25%～50%；無效為較初次治療前，顏色消退≤25%。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數× 100%；顯效率=（痊愈+顯效）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。不同波長激光治療的療效比較采用Kruskal-Wallis檢驗?；颊咧委煷螖蹬c療效的相關性檢驗采用Spearman相關性分析?；颊叩男詣e、年齡、皮損的特點與療效的關系采用Logistic多因素分析進行檢驗。不同波長激光治療后色素沉著及色素減退的發生率之間的差異采用Fisher精確χ2進行檢驗，P＜0.05被認為有統計學差異。

2　結果

293例咖啡斑患者中，80（27.3%）例痊愈，83（28.3%）例顯效，64（21.8%）例有效?；颊咧委煷螖蹬c療效之間無相關性（相關系數-0.071，P＞0.05）。

2.1不同性別、年齡及不同皮損治療效果比較 見表1。不同年齡、性別、皮損顏色、大小、形狀各組之間治療效果的差異不具有統計學意義（P＞0.05）。邊界不光滑組與邊界光滑組療效差異具有統計學意義（P＜0.05）（圖1）。接受治療的10例節段型分布的咖啡斑患者中，6例痊愈（60.0%），3例顯效（30.0%），1例有效（10%）（圖2）。66例被評價為無效的咖啡斑患者中，23例（34.8%）為顏色均勻、邊界光滑的長橢圓形皮損（圖3）。所有患者治療后未見明顯的瘢痕形成及永久性色素沉著及色素減退反應。

表1　各組治療效果比較

圖1　a：左頰部咖啡斑，皮損邊緣不光滑；b：治療1次后皮損完全消除 圖2 a：右面部節段型分布的咖啡斑；b：治療1次后皮損較治療前明顯變淺 圖3 a：左頰部橢圓形，顏色均勻，邊界光滑的褐色斑；b：治療2次后皮損仍無改善

2.2不同波長Q開關激光的有效率 各組之間有效率的差異無統計學意義（P=0.123）。不同波長激光治療后色素沉著及色素減退發生率的差異不具有統計學意義（P＞0.05）（表2、3）。

表2　不同波長Q開關激光治療的療效比較

表3　不同波長激光治療后色素沉著及色素減退比較

3　討論

咖啡斑作為臨床常見的色素異常性皮膚病，其主要病變部位在表皮基底層，5目前激光治療已取得較大進展，治療選擇較多，但治療效果往往不理想，且復發率高。Suzuki等2根據臨床經驗將咖啡斑分為激光反應性和激光抵抗性咖啡斑，邊緣為鋸齒形、顏色不均一的咖啡斑治療效果較好，而邊緣規整、橢圓形、顏色均一的咖啡斑往往對治療抵抗。但他們未能就該發現進行深入的統計分析。Kagami等3認為當咖啡斑在1歲之前出現并在5歲之前治療者常常能取得較好療效，未成熟的黑素細胞較成熟黑素細胞對激光反應性好。Wang等4使用Q開關翠綠寶石激光治療48例咖啡斑患者，發現男性患者治療效果優于女性，推測可能與咖啡斑表皮黑素細胞性激素受體水平有關。我們通過對使用Q開關激光進行治療的咖啡斑患者療效進行回顧性總結發現，激光治療的有效率與激光的波長、患者的性別、接受激光治療的年齡、皮損的大小、皮損顏色的深淺、皮損的形狀各分組之間的差異沒有統計學意義，而與患者皮損的邊界特點有關。即邊緣毛糙或有不規則觸角的咖啡斑較邊緣規整光滑的咖啡斑治療反應好。

除以上影響因素外，在研究中我們還發現，呈散在小片狀分布的咖啡斑對治療反應較好，如圖4所示散在片狀分布的咖啡斑在經2次治療后皮損顏色明顯變淺，293例患者中有5例患者皮損呈散在的點片狀分布，其中4例皮損完全消除。有少數患者咖啡斑皮損分布呈節段型，類似于節段型白癜風的分布，一般為單側，不超過面中線，沿某一節段神經支配的皮膚區域走向分布，此類患者往往對治療的反應較好，293例患者中有10例“節段型”咖啡斑患者，有效率達 100%。Kim等6曾報道1例單側面部分布的節段型咖啡斑患者，使用1064 nm大光斑低能量模式治療5次后皮損消除，未見不良反應，隨訪6個月無復發，我們推測該患者良好的治療效果可能與皮損為節段型分布有關。

圖4　a：右頰部咖啡斑，皮損呈散在的小片狀分布；b：經2次治療后皮損顏色明顯變淺

本研究中有一類咖啡斑對治療極其抵抗，他們具有以下特點：長橢圓形的褐色斑片，形狀規則，邊緣整齊，顏色淺或深，但大部分為深褐色，多位于頰部，也可分別位于上下眼瞼（眼睛閉合后呈橢圓形分布）、鼻頰交界處，遠看像黑色的鞋墊，筆者稱為“黑鞋底征”。此種類型咖啡斑往往對3種激光治療均抵抗，且激光治療后常伴有色素沉著，顏色較治療前加深，或雖短時間內顏色稍淺，但治療區發紅，紅斑消退后顏色又恢復治療前顏色。在所有療效評價為無效的66例患者中，該類咖啡斑23例，占34.8%。其中有患者經過7次治療仍然無效。

激光治療后咖啡斑復發的機制現在仍不清楚。國外有學者曾報道1例咖啡斑合并白癜風患者，7由于白癜風擴散導致咖啡斑部位色素脫失，經外用糖皮質激素治療后，隨著白癜風好轉，色素脫失部位恢復咖啡斑顏色。作者認為，咖啡斑部位黑素細胞不同于正常皮損中的黑素細胞，它們似乎在胚胎發育時已經被設定了特定的“色素調定點”，調定點的不同導致咖啡斑部位的色素異常。另外，也有研究認為復發可能與真皮層中的某些細胞重新啟動表皮中的色素沉著有關。3Nishimura等8研究發現，在毛囊隆突區存在的黑素干細胞可以分化為有活性的黑素細胞并移行至表皮，這可能是咖啡斑治療后復發的原因。Chan9使用長脈寬紅寶石激光和調Q紅寶石激光治療33例咖啡斑患者發現，前者治療后的復發率較低，他們認為可能是長脈寬紅寶石激光可以作用于毛囊黑素細胞，從而降低了復發率。

總之，咖啡斑的治療較棘手，對咖啡斑治療效果影響因素進行總結并將各種治療手段結合，不斷探索新的治療方法，有助于根據患者的實際情況制定個體化的治療方案，取得更好的治療效果。

1陸晟，陳向東.咖啡斑的激光治療進展.國際皮膚性病學雜志，2011，37（4）：260-262.

2 Suzuki H，Anderson RR.Treatment ofmelanocytic nevi.Dermatol Ther，2005，18（3）：217-226.

3 Kagami S，Asahina A，Watanabe R，et al.Treatment of 153 Japanese patientswith Q-switched alexandrite laser.Lasers Med Sci，2007，22（3）：159-163.

4Wang Y，Qian H，Lu Z.Treatmentof cafe au laitmacules in Chinese patientswith a Q-switched 755-nm alexandrite laser.JDermatol Treat，2012，23（6）：431-436.

5Benedict PH，Szabo G，Fitzpatrick TB，et al.Melanoticmacules in Albright's syndrome and in neurofibromatosis.JAMA，1968，205：618-626.

6 Kim JS，Kim MJ，Cho SB.Treatment of segmental cafe-au-lait macules using 1064-nm Q-switched Nd：YAG laser with low pulse energy.Clin Exp Dermatol，2009，34（7）：e223-224.

7 Schaffer JV，Bolognia JL，Watsky K.Return of hyperpigmentation within a café-au-laitmacule followingtreatmentof vitiligo.Dermatology，2000，201（3）：283-284.

8 Nishimura EK，Jordan SA，Oshima H，etal.Dominant role of the niche inmelanocyte stem-cell fate determination.Nature，2002，416（6883）：854-860.

9 Chan H.The use of lasers and intense pulsed light sources for the treatment of acquired pigmentary lesions in Asians.JCosmet Laser Ther，2003，5（3-4）：198-200.

（收稿：2015-03-30 修回：2015-06-26）

Assessment of therapeutic efficacy and the influencing factors of Q-switched laser in the treatment of cafe-au-lait

WANG Hui，GUO Li-fang，GE Yi-ping，et al.Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Nanjing，210042

Objective：To assess the efficacy and the influencing factors of Q-switched laser in the treatment of cafe-au-lait.M ethods：Two hundred and ninety three patientswith cafe-au-laitwere treated with Q -switched laser（532 nm，694 nm and 755 nm）.The effect of the laserwavelength，age and characteristics of the lesion on efficacy was assessed.Results：Of the 293 patients，80 patientswere cured comp letely，83 significantly improved，64 improved and 66 invalid.Theeffective ratewas77.5%.The efficacy of the lesionswith rough edge（89.1%）was better than those with smooth edge（47.6%），with a significant difference（P＜0.01）.There was no significant difference in efficacy in different laserwavelength，the colour，size and shape of the lesions（P＜0.05）.There was no significant difference in incidence of adverse reactions（pigmentation and de-pigmentation）among different laserwavelength.Conclusion：The efficacy of Q-switched laser on lesions with rough edge is better than those with smooth edge.The incidence of adverse reactions after laser treatmentwas independent of the laser wavelength.

Q-switched laser；cafe-au-lait spots；clinical research

中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病研究所，南京，210042